问：医美门诊部开展手术，手术记录和麻醉记录，手术核查记录，知情同意书什么要求，机构要不要存档?

2020-09-04 15:45发布

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1条回答
子树10
2020-09-05 13:52

有人认为，在《病历书写基本规范》中，只是在住院病历章列举了“手术记录和麻醉记录”，由此推定门诊手术和麻醉不需要书写“手术记录”和“麻醉记录”等病历文书，其实这是对法规的误解，在《病历书写基本规范》中，法规先是明确规定了病历的概念和书写基本原则（客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范），随及《病历书写基本规范》又分别针对门诊和住院过程中的主要病历文书做了分别描述，但这并不是包含了门诊和住院的全部病历文书，它们属于“有但不仅限于”之关系，更不能据此推定门诊不需要书写相关病历文书。

《病历书写基本规范》明确指出：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。”和“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”，并提出病历书写法定要求“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。”。
    因此，医疗机构只要在门诊开展了相应手术和麻醉，就应当书写手术记录和麻醉记录，客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范的记录医疗活动。

《病历书写基本规范》

     第一条  病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

     第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

     第三条  病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

内容来自《卫生监督员手册3.0》，仅供学习参考。

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