医疗机构血液透析室的监督检查内容

    一、血液净化室〔中心)建立及资格认定

    1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。

    2、新建的血液净化室〔中心)是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请,并经该级卫行政部门认可的专家委员会审核合格后,由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。

3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。

二、血液净化室〔中心)结构布局

1、血液净化室〔中心〕应该合理布局,清洁区、污染区及其通道是否分开。

2、是否必须具备的功能区包括：

清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；

半清洁区:透析准备室〔治疗室〕；

    污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

    3、是否设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

    4、是否设立候诊室。

患者候诊室大小可根据透析室〔中心〕的实际患者数量决定,以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

5、是否设立更衣室。

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

6、是否设立接诊区。

患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏,确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

7、透析治疗室

    是否具备空气消毒装置、空调等。

地面是否使用防酸材料并设置地漏。

是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。

    是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。

是否具备双路电力供应。如果没有双路电力供应,则停电时血液透析机应具备相应的安全装置,使体外循环的血液回输至患者体内。

是否配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器)。

8. 水处理间

水处理间面积是否为水处理装置占地面积的15倍以上；

地面是否进行防水处理并设置地漏。

处理间应维持合适的室温,并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射,放置处应有水槽。

处理机的自来水供给量应满足要求,入口处安装压力表，压力应符合设备要求。

9、是否设置库房。

透析器、管路、穿刺等耗材是否在库房存放。

10、是否设置污物处理室.

    污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品,需分开存放。

    三、血液净化室〔中心〕管理规程

    1、是否制定详细的各项规章制度,包括医疗制度、护理制度、 病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及名种应急预案制度等。

    2、透析病历登记及管理

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

是否必须配备电脑及上网条件。

透析病历是否由医疗机构按相关要求统一保存。

3、透析器复用的管理

    可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准

复用是否遵照《血液透析器复用操作规范》进行操作。

乙肝和丙肝病毒、HⅣ和梅毒感染患者是否复用透析器。

4、血液净化中心感染控制的管理要求

清洁区是否每日进行有效的空气消毒。

空气培养细菌应<500cfu/m³。

每次速析结束后是否更换床单

对透析单元内所有的物品表面〔如透析机外部、小桌板等〕及地面是否进行擦洗先消毒。

物品表面细菌数<10cfu/cm²。

    乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析。

是否配备专门的透析操作用品车。

护理人员相对固定。

    新入血液透析患者是否进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于 HBsAg、 HBsAb及 HBcAb均阴性的患者是否建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;

    对于HCV抗体阳性的患者,是否进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。是否每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志,每年复查梅毒和HIV感染指标。

透析管路预冲后是否必须4小时内使用,否则要重新预冲。

是否严格执行一次性使用物品(包括穿刺、透析管路、透析器等)的规章制度。透析废水是否排入医疗污水系统。

废弃的一次性物品是否按规定处理。

四、血液净化治疗专业人员资格

    1、血液净化室〔中心〕是否配备具有资质的医生、护士。

    2、透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。

    3、血液净化室〔中心)是否由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责,具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室〔中心〕的日常医疗工作。

    4、血液净化室〔中心〕是否配备具有血液净化从业资质的护士长〔或护土组长〕和护士。

    5、护士配备是否根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排,每个护士最多同时负责5~6台透析机的操作及观察。

6、护士是否严格执行操作规程,执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及通路的护理、操作；

7、护上在透析中是否定期巡视患者,观察机器运转情况,做好透析记录。

8、20台以上透析机的血液净化室〔中心)应至少配备专职工程技术人员1名。20台下透析机的中心,可由所在单位工程技术人员兼任。

    9、工程技术人员是否具备机械和电子学知识及一定的医疗知识,熟悉血液净化室（中心）主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术,并负责其日常维护,保证正常运转；

10、是否有透析用水和透析液的质量监测,确保其符合相关质量的要求;是否有设备运行情况的登记。

五、血液净化感染控制操作规程

    1、是否应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备:水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

    2、是否配备足够的工作人员个人防护设备:如手套、口罩、工作服等。

3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分区分机进行隔离透析。

感染病区的机器是否用于非感染病患者的治疗。是否配备感染患者专门的透析操作用品车。

    4、护理人员是否相对固定,照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

    5、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等是否有标识。

    6、HIV阳性患者是否建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

    7、是否对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

    8、对于HBV抗原阳性患者是否进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者,是否进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测,保留原始记录,登记患者检查结果。

9、是否告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病,要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等,并签署透析治疗知情同意书。

10、透析器复用患者是否签署透析器复用知情同意书。

11、是否建立患者档案,在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。

六、工作人员着装及个人保护装置穿戴

    1、工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室〔中心),于更衣室更换干净整洁工作服。    

    2、进入工作区,是否做到先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备,如手套、口罩工作服等。

    3、医务人员操作中是否严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。

    4、处理医疗污物或医疗废物时是否戴手套,处理以后洗手。

5、复用透析器的工作人员是否戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

七、工作人员手卫生

    1、医务人员在接触患者前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手。

    2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时是否戴手套,离开透析单元时,是否脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后是否洗手或用快速手消毒剂擦手,操作时是否戴口罩和手套:深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

    5、是否在以下情况强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后;开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜,皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。

    八、治疗物品转运

    1、护士是否按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车, 带入治疗单元的物品是否为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

    2、治疗车是否在传染病区和非传染病区交叉使用。

    3、是否将传染病区患者的物品带入非传染病区。

4、是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。