⑥灌肠类技术

一、检查依据

本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规范》、《医务人员手卫生规范》

二、检查内容

检查灌肠类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。

（一）管理的监督检查

1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度，是否制定并落实预防与控制中医灌肠类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的职责。

2.科室医院感染管理小组负责人，是否对本科室医务人员开展预防与控制中医灌肠类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。

3.医务人员是否熟练掌握中医灌肠类技术诊疗操作规程，是否掌握中医灌肠类技术相关性感染的预防要点，是否落实中医灌肠类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前是否参加灌肠治疗。

4.医疗机构是否督查中医灌肠类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染风险。

（二）诊疗环境的监督检查

1.灌肠治疗室是否独立设置，不应与换药室等共用，面积是否与诊疗活动相适宜，是否有地面排水口，方便地面清洁卫生工作。是否划分准备区及操作区。是否配备卫生间或设置于临近卫生间方便病人。

2.准备区是否配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、医用一次性手套、隔离衣和防水隔离衣、水靴、橡胶手套等。治疗区是否有诊疗床，治疗车，无菌物品存放柜等。

（三）空气通风与消毒的监督检查

1.治疗室是否具备良好的通风、采光条件。是否根据季节、室内外风力和气温，适时进行自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。

2.每日诊疗活动结束后，或接诊呼吸道传染病患者后，是否进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器。（2）紫外线灯照射。（3）其他合法达标的空气消毒产品。

3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。

（四）物体表面清洁与消毒的监督检查

1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。

2.诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，是否每天清洁2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时是否先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。

（五）织物的清洗与消毒的监督检查

1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。床褥与床单之间是否有防水垫，以防排泄物污染床褥。

2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是否及时更换、清洗与消毒。

（六）手卫生设施的监督检查

1.每间治疗室是否至少配备一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手液、免洗手消毒剂、干手设施等。宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，是否每周清洁与消毒。

2.是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。

3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。

4.治疗车是否配备快速手消毒剂。

（七）操作行为的监督检查

不保留灌肠治疗是否在灌肠治疗室进行。保留灌肠可根椐需要在病房病床进行。

1.操作前是否严格执行无菌操作规程。医护人员是否按标准预防原则进行标准预防。戴帽子、口罩、一次性医用手套、穿隔离服进行操作，如进行大量不保留灌肠是否着防水隔离服，必要时戴防护面罩、穿着水靴。（1）是否检查器具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。包装是否过早打开，无菌器具包装打开后是否即时使用。（2）实施手卫生，是否遵照六步洗手法洗手，为不同患者操作时是否洗手或手卫生。操作过程中是否戴一次性医用手套。（3）治疗前及治疗结束排便后，病人须清洁肛周，使用流动水及皂液冲洗肛周，使用干手纸擦干。

2.操作中是否遵守灌肠诊疗操作规范，避免损伤肠道粘膜及出血。

（八）器具的使用及处理的监督检查

1.是否使用符合相关标准要求的一次性器具，是否一人一用一废弃，按医疗废物处理，直接放入黄色垃圾袋，是否重复使用。肛门、直肠、结肠局部有感染病灶者，是否使用一次性灌肠器具，并按感染性医疗废物处置，是否重复使用。

2.可重复使用的器具，是否遵照“清洗—高水平消毒—清洁保存”程序处理，是否一人一用一消毒。

（九）职业暴露的预防与处理的监督检查

1.医务人员是否遵循标准预防的原则进行标准预防。灌肠诊疗中是否正确使用防护用品，熟知职业暴露事件处理报告流程等。

2.体液飞溅伤处理及报告：（1）发生灌肠液飞溅皮肤职业暴露后立即使用清水和皂液进行清洗，必要时可用皮肤消毒剂碘伏、碘酊、75%的乙醇等进行暴露皮肤消毒。粘膜职业暴露使用清水或生理盐水反复冲洗。在灌肠器具清洗消毒过程中一旦发生锐器伤害，立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理；（2）是否按照本机构内医务人员职业暴露处理流程报告有关部门。

三、检查方法及取证

（一）管理要求的监督检查

1.检查方法

查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督查报告等材料。

2.违法行为构成要素

（1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度

（2）未对医务人员开展预防控制感染的培训

（3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施

（4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、督查记录等书面证据进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控措施落实情况。

（二）诊疗环境的监督检查

1.检查方法

检查是否设置独立的灌肠治疗室，设置是否符合标准要求，配备的设备设施是否齐全。

2.违法行为构成要素

（1）未设置独立的灌肠治疗室

（2）灌肠治疗室布局不合理

（3）灌肠治疗室设施设备配备不齐全

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录开展灌肠治疗的治疗室情况，包括布局流程情况、配备的设施设备；对灌肠治疗室与其他治疗室合用的场所进行摄影、摄像获得相关影像资料，或对设置独立的微创治疗室的布局不合理之处进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人灌肠诊疗环境、设施设备是否符合要求。

（三）空气通风与消毒的监督检查

1.检查方法

查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。

2.违法行为构成要素

（1）未保证诊室空气流通和换气次数

（2）每日诊疗活动结束后或接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒

（3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备等进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。

（四）物体表面清洁与消毒的监督检查

1.检查方法

检查物体表面清洁与消毒情况，查看是否按照操作规范进行消毒。

2.违法行为构成要素

（1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表面出现污染如何处理。

（五）织物的清洗与消毒的监督检查

1.检查方法

检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。

2.违法行为构成要素

（1）直接接触患者的织物未每人次更换

（2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换

（3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。

（六）手卫生设施的监督检查

1.检查方法

检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品；检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。

2.违法行为构成要素

（1）未配备齐全洗手设施和物品

（2）未配备洗手流程图及说明图

（3）医务人员手卫生流程不符合规范

（4）治疗车未配备快速手消毒剂

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。

（七）操作行为的监督检查

1.检查方法

检查是否按照要求配备防护用品，是否按要求进行无菌操作，是否按照要求进行手卫生消毒、防护，是否按照操作规范要求进行操作。操作结束后，是否按要求处理。

2.违法行为构成要素

（1）医护人员未按要求穿戴防护用品

（2）操作前未按要求进行手消毒、手防护

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员未进行无菌检查操作、不符合要求穿戴防护用品、不规范的洗手法、未按照规范进行操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护用品，询问医护人员手消毒、中医医疗技术操作流程。

（八）器具的使用及处理的监督检查

1.检查方法

检查一次性医疗用品是否一人一用一废弃。重复使用的器具是否按要求进行消毒灭菌。

2.违法行为构成要素

（1）一次性灌肠类器具未做到一人一用一废弃，重复使用

（2）肛门、直肠、结肠局部有感染病灶者未使用一次性灌肠器具

（3）可重复使用灌肠器具未按流程进行处理消毒

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对治疗记录、器具消毒灭菌记录等书面证据进行收集、复印；对重复使用的一次性灌肠类器具、不规范处理重复使用器具的流程进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人灌肠类器具使用原则，询问器具具体处理流程。

（九）职业暴露的预防与处理的监督检查

1.检查方法

查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品。检查是否按要求做好防护操作，询问医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。

2.违法行为构成要素

（1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品

（2）医务人员不熟知突发事件处理报告流程

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，防护操作情况等；对突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场、未按要求做好防护操作的现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护用品。

四、法律适用

（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用

违反《消毒管理办法》第四条、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。

（二）未对医务人员开展灌肠类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用

违反《消毒管理办法》第五条、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。

（三）未按要求进行消毒的法律适用

违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。

（四）重复使用一次性医疗用品的法律适用

违反《传染病防治法》第五十一条第二款、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《传染病防治法》第六十九条的规定处理。