⑤敷熨熏浴类技术

一、检查依据

本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应用管理的通知》、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》

二、检查内容

检查敷熨熏浴类技术的管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面，检查冬病夏治穴位贴敷技术的机构资质、人员资质、执业行为等方面。

（一）管理的监督检查

1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度，是否制定并落实预防与控制中医敷熨熏浴类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的职责。

2.是否配备医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医敷熨熏浴类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。

3.医务人员是否熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规程，是否掌握中医敷熨熏浴类技术相关性感染的预防要点，是否落实中医敷熨熏浴类技术相关性感染的防控措施。患有呼吸道传染病、感染性腹泻、皮肤破损感染等疾病时是否参加诊疗工作。

4.医疗机构是否督查中医敷熨熏浴类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。

（二）空气通风与消毒的监督检查

1.治疗室是否具备良好的通风、采光条件。是否采用自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。

2.每日诊疗活动结束后，或接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器；（2）紫外线灯照射；其他合法达标的空气消毒产品；（4）不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。

（三）物体表面清洁与消毒的监督检查

1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。

2.诊桌、诊椅、诊床等以采用清水清洁为主，必要时可采用清洁剂辅助清洁，是否每日清洁卫生1次以上，必要时可以提高清洁频度。被患者体液、排泄物、分泌物等污染时，是否先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。

（四）织物的清洗与消毒的监督检查

1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。更换后的用品是否及时清洗与消毒。

2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是否及时更换、清洗与消毒。

（五）手卫生设施的监督检查

1.是否配备洗手设施及手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，是否每周清洁与消毒。

2.是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。

3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。

4.治疗车是否配备快速手消毒剂。

（六）操作行为的监督检查

1.医务人员是否按标准预防原则，穿工作服、必要时戴帽子、口罩、手套等。

2.是否实施手卫生，遵循六步洗手法洗手。

3.进行穴位敷贴时，贴敷部位皮肤完整，洁净，如有污渍等皮肤不清洁状况，可用75%乙醇棉球擦拭干净后再敷药。

（七）器具的使用及处理的监督检查

1.敷熨熏浴类诊疗操作中使用的医疗器械、器具等是否保持清洁，遇到污染是否及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。消毒方法和消毒剂选用是否符合国家标准。

2.穴位敷贴技术穴位敷贴使用的胶布、纱布是否一人一用一丢弃，一次性使用。

3.中药热熨敷技术：（1）干热熨法使用的布套或毛巾是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒；（2）湿热熨法使用的毛巾、纱布是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若患处皮肤有破损，上述用品是否一人一用一丢弃，如复用是否达到灭菌水平；盛装药液的容器是否一人一用一清洁一消毒（参照“中药泡洗技术”有关药浴容器的清洁消毒方法）。

4.中药冷敷技术：直接接触皮肤的纱布、毛巾是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若患处皮肤有破损，上述用品是否一人一用一丢弃，如复用是否达到灭菌水平。

5.中药湿热敷技术：湿敷垫是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒，可采用湿热消毒，A₀值至少达到600，相当于80℃/10min，90℃/1min，或93℃/30sec。盛装药液的容器是否一人一用一清洁一消毒（参照“中药泡洗技术”有关药浴容器的清洁消毒方法）。

6.中药熏蒸技术：患者每次使用过的熏蒸床是否以500mg/L含氯消毒溶液擦拭，与患者直接接触的熏蒸锅是否定时用0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒，熏蒸室是否每晚紫外线照射1小时，紫外线灯是否按国家相关规范安装和使用，是否定期进行辐照强度监测。

7.中药泡洗技术：（1）药浴容器内是否套一次性清洁塑料套，盛装药浴液供患者浸泡药浴；（2）药浴液及内置一次性塑料袋是否一人一用一更换，不可重复使用；（3）药浴容器是否一人一用一清洁，使用后清洗和消毒。使用后是否将一次性清洁塑料套连同药浴液一并去除，避免药浴液遗撒容器内。是否清水冲刷容器，去除残留的液体污渍。药浴容器污染后是否用含有效氯500mg/L的消毒剂，消毒刷洗药浴容器；（4）消毒后的药浴容器是否清洗后干燥保存。

8.中药淋洗技术：中药淋洗所使用容器的清洁与消毒是否参照“中药泡洗技术”有关药浴容器的清洁消毒方法。

9.注意事项：在明确病原体污染时，可参考《医疗机构消毒技术规范》提供的方法进行消毒。

（八）职业暴露的预防与防护的监督检查

1.医务人员是否遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。

2.存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，是否接种相关疫苗。

3.一旦发生锐器刺伤情况，是否立即用皂液和流动的清水清洗被污染的局部。尽可能挤出损伤处的血液。用75%乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。是否及时上报相关部门，留存档案并追踪结果。

（九）冬病夏治穴位贴敷技术的监督检查

1.机构资质的监督检查

开展“三伏贴”服务的机构是否为具有卫生行政部门、中医药管理部门核准登记的中医科、中西医结合科或民族医学科诊疗科目的医疗机构，是否开展相应的中医药或民族医药服务工作。

2.人员资质的监督检查

实施“三伏贴”操作的人员，是否为中医类别执业医师或接受过穴位贴敷技术专业培训的卫生技术人员。医疗机构是否对本单位能够从事“三伏贴”操作的人员予以明确并进行培训、考核。

3.执业行为的监督检查

（1）冬病夏治穴位贴敷技术中“三伏贴”处方用药及穴位选择是否由具有丰富临床经验的主治医师以上专业技术任职资格的中医类别执业医师拟定，明确其禁忌症及相关注意事项，是否经本医疗机构伦理委员会审议后报上级卫生行政部门或中医药管理部门备案；医疗机构无伦理委员会的，是否由核准其登记注册的卫生行政部门或中医药管理部门组织相关专家论证审议并同意后备案。

（2）医疗机构是否建立“三伏贴”管理制度，技术操作是否符合国家标准《针灸技术操作规范第9部分穴位贴敷》（GB/T 21709.9-2008）和中华中医药学会《中医养生保健技术操作规范（Ⅱ）穴位贴敷》有关要求。

三、检查方法及取证

（一）管理的监督检查

1.检查方法

查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督查报告等材料。

2.违法行为构成要素

（1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度

（2）未对医务人员开展预防控制感染的培训

（3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施

（4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、督查记录等材料进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控措施落实情况。

（二）空气通风与消毒的监督检查

1.检查方法

查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。

2.违法行为构成要素

（1）未保证诊室空气流通和换气次数

（2）每日诊疗活动结束后，接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒

（3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备等进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。

（三）物体表面清洁与消毒的监督检查

1.检查方法

检查物体表面清洁与消毒情况，检查是否按照操作规范进行消毒。

2.违法行为构成要素

（1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表面出现污染如何处理。

（四）织物的清洗与消毒的监督检查

1.检查方法

检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。

2.违法行为构成要素

（1）直接接触患者的织物未每人次更换

（2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换

（3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。

（五）手卫生设施的监督检查

1.检查方法

检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品；检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。

2.违法行为构成要素

（1）未配备齐全洗手设施和物品

（2）未配备洗手流程图及说明图

（3）医务人员手卫生流程不符合规范

（4）治疗车未配备快速手消毒剂

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。

（六）操作行为的监督检查

1.检查方法

检查是否按照要求配备防护用品；是否按照要求进行手卫生消毒、防护；是否按要求进行皮肤清洁。

2.违法行为构成要素

（1）医务人员未按要求穿戴防护用品

（2）操作前未按要求进行手卫生

（3）未按要求进行皮肤擦拭

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员不符合要求穿戴防护用品、不规范的洗手法、不规范的皮肤消毒操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护用品；询问医护人员手消毒、皮肤消毒、中医医疗技术操作流程。

（七）器具的使用及处理的监督检查

1.检查方法

检查敷熨熏浴类器具是否清洁，是否按要求进行清洁消毒。检查一次性医疗用品是否一人一用一废弃。检查直接接触患者的织物是否每人次更换，询问医疗人员对于患处皮肤有破损开展治疗的患者，其治疗接触织物的处理方式。检查药浴容器是否按照要求进行清洁消毒。检查患者直接接触的器具是否按规定进行清洁消毒，一次性用品是否一人一用一更换。

2.违法行为构成要素

（1）敷熨熏浴类器具未按要求进行消毒

（2）一次性穴位敷贴使用的胶布、纱布，中药泡洗药浴容器内套的一次性清洁塑料套，未做到一人一用一废弃，重复使用

（3）直接接触患者的织物、容器未每人次更换，未按要求进行清洗和消毒

（4）接触皮肤破损处的织物未一人一用一丢弃或按要求进行灭菌

（5）中药熏蒸床未使用后擦拭

（6）熏蒸锅未定时消毒

（7）熏蒸室未进行紫外线照射消毒并定期进行辐照强度监测

（8）中药泡洗使用的药浴容器内未套一次性清洁塑料套

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：对治疗记录、器具消毒灭菌记录等书面证据进行收集、复印；对未按要求进行消毒、一次性物品重复使用、多人使用直接接触的织物未更换，中药熏蒸床使用后未擦拭、治疗室未定时消毒等不规范行为进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人敷熨熏浴类器具使用原则，询问器具具体消毒处理流程。

（八）职业暴露与防护的监督检查

1.检查方法

查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品，是否接种相关疫苗，询问医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。

2.违法行为构成要素

（1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品

（2）未接种相关疫苗

（3）医务人员不熟知突发事件处理流程、报告流程

3.调查取证

（1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，疫苗接种情况等；对突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。

（2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是否接种相关疫苗；是否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护用品。

（九）冬病夏治穴位贴敷技术的监督检查

1.机构资质的监督检查

（1）检查方法

查看《医疗机构执业许可证》，检查是否登记中医类相关诊疗科目。

（2）违法行为构成要素

A.机构开展“三伏贴”贴敷中医药服务

B.《医疗机构执业许可证》未核准登记中医类诊疗科目

（3）调查取证

A.现场检查并制作笔录：对《医疗机构执业许可证》、出具的医学文书、收费单等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对开展“三伏贴”贴敷的场所、宣传板等进行摄影、摄像获得相关影像资料。

B.询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否开展“三伏贴”贴敷，《医疗机构执业许可证》是否核准登记中医类诊疗科目，以及违法事实开始时间、收入情况、就诊患者数量等。

2.人员资质的监督检查

（1）检查方法

查看开展“三伏贴”操作的人员的相关资格证书，检查是否为卫生技术人员。查看“三伏贴”培训记录、照片、课件、考核名单，成绩单等培训考核材料。

（2）违法行为构成要素

A.人员开展“三伏贴”贴敷中医药服务

B.卫生技术人员未接受过贴敷培训、考核

C.人员为非卫生技术人员

（3）调查取证

A.现场检查并制作笔录：对出具的医学文书、收费单等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对开展执业活动现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。

B.询问调查并制作笔录：询问机构负责人、“三伏贴”操作的人员是否开展“三伏贴”贴敷工作，是否取得相应的卫生技术人员合格证，是否接受过贴敷培训并考核。

3.执业行为的监督检查

（1）检查方法

查看文件，检查贴敷处方用药及穴位选择是否由主治医师以上中医类别执业医师拟定。机构如有伦理委员会，查看医疗机构伦理委员会审议会议记录，并查看卫生行政部门或中医药管理部门对“三伏贴”处方用药及穴位选择方案的批准备案文件。机构如无伦理委员会，查看卫生行政部门或中医药管理部门组织相关专家论证审议会议记录，并查看卫生行政部门或中医药管理部门对“三伏贴”处方用药及穴位选择方案的批准备案文件。

检查“三伏贴”管理制度建立健全与落实情况。查看临床操作中是否按照国家有关要求进行操作。

（2）违法行为构成要素

A.机构开展“三伏贴”贴敷中医药服务

B.处方用药及穴位选择未经主治医师以上专业技术任职资格的中医类别执业医师拟定

C.处方用药及穴位选择未经伦理委员会或卫生行政部门审议并备案

D.“三伏贴”贴敷违反相关技术操作规范

（3）调查取证

A.现场检查并制作笔录：对处方用药及穴位选择方案文件、专家论证审议会议记录、相关操作记录等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对开展执业活动现场、设施设备、宣传板等进行摄影、摄像获得相关影像资料。

B.询问调查并制作笔录：询问科室负责人“三伏贴”处方用药及穴位选择是由哪位进行拟定，其取得的卫生技术职称。如有伦理委员会，询问伦理委员会是否进行过审议，是否将处方用药及穴位选择方案上报上级卫生行政部门或中医药管理部门备案；如无伦理委员会，询问是否向卫生行政部门申请，组织相关专家论证审议并取得备案；询问科室负责人“三伏贴”具体操作流程，是否严格按照相关的操作规范开展执业。

四、法律适用

（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用

违反《消毒管理办法》第四条、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。

（二）未对医务人员开展敷熨熏浴类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用

违反《消毒管理办法》第五条、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。

（三）未按要求进行消毒、灭菌的法律适用

违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。

（四）重复使用一次性医疗用品的法律适用

违反《传染病防治法》第五十一条第二款、《中医敷熨熏浴技术相关性感染预防与控制指南（试行）》，依据《传染病防治法》第六十九条的规定处理。

（五）开展“三伏贴”服务的机构未核准登记中医类别诊疗科目的法律适用

违反《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应用管理的通知》、《医疗机构管理条例》第二十七条，依据《医疗机构管理条例》第四十七条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十条的规定处理。

（六）开展“三伏贴”服务的人员为非卫生技术人员的法律适用

违反《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应用管理的通知》、《医疗机构管理条例》第二十八条，依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条。