国家中医药管理局关于印发《中西医结合医院工作指南（2011年版）》的通知

国中医药医政发〔2011〕31号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导各地进一步做好中西医结合医院管理和建设工作，充分发挥中西医结合的特色和优势，我局组织制定了《中西医结合医院工作指南（2011年版）》。现印发给你们，请参照执行。

二○一一年五月二十七日

中西医结合医院工作指南（2011年版）

前言

自2003年国家中医药管理局重点中西医结合医院建设工作开展以来，中西医结合医院建设得到进一步加强，在医院管理和业务发展等多方面取得了明显成效，积累了许多有益的经验。为了系统总结两批共22所重点中西医结合医院建设的工作经验，提炼规律性、规范性做法，指导中医药管理部门和中西医结合医院更好地开展医院管理和建设，充分发挥中西医结合的特色和优势，根据深化医药卫生体制改革和贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔2009〕22号）和《国家中医药管理局关于进一步加强中西医结合工作的指导意见》（国中医药发〔2003〕52号）精神，国家中医药管理局组织制定了《中西医结合医院工作指南》（以下简称《指南》）。

《指南》编制分为资料收集、素材整理、实地调研、分类编写、修改完善、专家论证等几个阶段，历经2年多的时间。期间，广泛听取各级中医药管理部门、中西医结合医院、有关专家的意见和建议。《指南》对中西医结合医院工作的核心要素进行归纳提炼，从医院管理、人才培养、科室设置、专科建设、临床研究、药事管理、护理、文化建设、预防保健等九个方面提出了体现中西医结合医院自身工作特点的要求，力求突出《指南》的实用性、指导性和可操作性。

本《指南》适用于各级各类中西医结合医院。由于中西医结合在概念内涵、学科发展方向、医院运行模式等方面都需要进一步探索完善，因此希望各地结合《指南》，加强实践，不断探索，总结经验。我局将在各地中西医结合医院工作实践的基础上，不断修订完善《指南》，逐步提高我国中西医结合医院的管理水平。

第一部分  医院管理

中西医结合医院应认真贯彻执行国家有关法律、法规，始终坚持中西医结合的办院方向，吸收中医、西医两种医学特长，突出中西医结合特点，发挥中西医结合的特色优势，加强医疗、教学、科研、人才建设，不断提高临床疗效、医疗质量和管理绩效，促进中西医结合医院可持续发展。

一、制定人力资源配置方案，落实岗位聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中西医结合人员应达到规定的比例。中医、中西医结合人员占医师比例不低于60％，中医类别执业医师占执业医师比例不低于30％。

根据医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员。领导班子中中医药、中西医结合人员的比例应不低于60%；其余成员中医药、中西医结合知识培训率达到100%。

医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中，中医药、中西医结合人员的比例应不低于60%；其余成员中医药、中西医结合知识培训率达到100%。

临床科室负责人中中医、中西医结合人员的比例应不低于60%，其余临床科室负责人接受中医药、中西医结合知识培训率达100%。

临床科室医师中中医、中西医结合人员的比例不低于60％，逐步提高中西医结合人员比例；中药专业技术人员占药学专业技术人员总数不低于40%；临床科室护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例不低于70%。

医院学术委员会中，中西医结合专家比例应达到2/3以上，委员会指导、审核和研究中西医结合的学科建设和学术发展。

本《指南》中中西医结合人员特指具备以下条件之一者：

1．中西医结合专业医师执业资格。

2．中西医结合专业技术职务任职资格。

3．临床类别医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。

4．中医类别医师，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。

二、建立并不断完善中西医结合医院管理的运行机制和保障机制。医院的中、长期发展规划和年度工作计划要突出中西医结合内涵建设，有保障措施并组织实施。建立符合中西医结合医院科学管理的制度和流程，根据本院的特点不断完善、深入贯彻执行。

实行院科两级管理，制定年度综合目标，完善综合评价体系,体现中西医结合特点，建立以中西医结合临床疗效为核心、以服务能力与绩效为基础的考核和激励制度。

有教学任务的医院可设置中西医结合临床教研室，开展中西医结合临床教学。有条件的医院设置研究所（室）等机构，建立专职或兼职的研究人员队伍，积极开展中西医结合科学研究。

三、建立中西医结合医院质量管理体系，遵守相关法律、法规、规章制度，加大指导、培训和监督力度，探索质量管理的长效机制。严格执行医疗核心制度，规范医疗技术准入和应用，完善中西医结合诊疗、护理技术规范，落实对医疗技术、医疗服务、医疗保障的全面质量管理，促进中西医结合医院质量管理的持续改进。

四、制定信息化持续发展的规划，推动中西医结合医院的数字化、信息化建设，保证人员和经费的必要投入。逐步建立完善中西医结合电子病历系统，并为中西医结合临床和科研提供信息支撑。积极推动信息技术的开发和应用，逐步构建完善的信息平台，为中西医结合医院建设和发展提供信息和决策支持。

五、探索形成中西医结合医院核心价值观，创造中医、西医相互尊重、相互学习、和谐发展、共同提高的中西医结合学术环境和人际氛围。

建立体现中西医结合内涵的院徽、院旗、院歌、院训等文化标识，建立完善的行为规范体系，形成以开放、创新、包容、和谐等为特色的中西医结合服务文化和管理文化。

积极开展中西医结合健康促进活动，深入基层，为广大群众服务。通过院刊、网站等多种文化载体广泛宣传，扩大社会对中西医结合的认知。

六、运用卫生经济学等分析和评价方法，科学评价管理绩效，不断提高医院管理水平，体现中西医结合综合优势。

第二部分  人才培养

中西医结合人才队伍是开展中西医结合医疗、教学、科研工作及学科建设的重要保证。中西医结合医院应采取多种措施加强各类人员中西医结合知识与技能培训。

一、西医学习中医

临床类别医生应积极参加各种形式的中医知识和技能的学习，鼓励参加有关部门和单位举办的一年以上的系统学习。鼓励临床类别医师参加中医、中西医结合学历（学位）教育。

（一）全脱产学习班

临床类别执业医师学习中医理论课程两年以上，完成不少于10—14门的中医必修课程，总学时数不少于850课时；临床实习时间不得少于半年工作日。

办学资质达到要求，即中医理论课程必须由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习必须由具备中医药类普通高校教学实习资质的教学医院承担。西医学习中医全脱产学习班需省级以上中医药管理部门认可。

（二）半脱产学习班

临床类别执业医师在职半脱产系统学习中医理论课程一年，完成10—14门中医必修课程，总学时数不少于750课时；临床实习时间不得少于三个月工作日。中医理论课程必须由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习必须由具备中医药类普通高校教学实习资质的教学医院承担。

（三）业余学习班

在职业余时间系统学习中医理论课程一年，不少于8门中医必修课程，总学时数不少于550课时；临床实习时间不得少于三个月工作日。中医理论课程应当由中医药类普通高校教学部门及其教师承担；临床实习医院的资质不限，临床带教必须由具备中级以上中医、中西医结合人员资质的医师承担。

二、师承培养

培养继承和保持中医、中西医结合学术流派特色和技能的中西医结合医师。

建立名医（中医、中西医结合）工作室，以名医带徒的模式，采取“请进来，派出去”的办法，研读中医（中西医结合）经典著作、撰写读书笔记，跟随名医临诊、分析病案、总结学术思想和临床经验。

三、专项人才培养

积极选送人才参加国家、地方、医院立项或举办的专项人才培养项目或培训班。如:国家中医药管理局的“优秀中医临床人才研修项目”、“省（市）级名老中医（中西医结合专家）经验继承班”等。

四、护理人员中医知识培养

按照《中医护理常规技术操作规程》要求，开展中医药、中西医结合知识和技能岗位培训，培训时间不少于100学时。

五、现代医学理论知识与技能培训

鼓励中医药、中西医结合人员参加国内外专业学术团体举办的现代医学进展讲座、技能培训、学术交流等，到国内外相关医疗机构或专业研究机构研修本专业（学科）新技术、新知识，定期组织专家举办现代医学知识专题讲座和技能培训。

六、保障激励机制

根据国家、地方相关规定要求，医院制定相关专业的中西医结合人才配置、梯队建设方案，建立中西医结合人才培养、激励、考核制度，建立中西医结合人员的专业技术档案并组织实施。建立中西医结合学科学术带头人（含后备学科学术带头人）选拔、使用机制。医院岗位聘任、工作绩效考核、分配制度要有利于激励中西医结合人才的培养。医院年度职工在职教育经费中60％经费用于中西医结合人才培养经费支出。

第三部分  临床科室设置与建设

中西医结合医院的临床科室设置，应以中西医结合科室为主，同时设立针灸、推拿等中医（民族医）特色科室。体现中西医结合特色的临床科室应具备符合要求的人员结构、诊疗技术及服务能力，占医院临床科室总数的比例不低于60％，其床位数占医院总床位数的比例不低于60％。

一、基本要求

规范中西医结合临床科室命名。临床科室名称应不含“中西医结合”、“西医”字样，也可参考中医医院科室名称规范。采用疾病名称或症候名称作为专科（或专病）名称时，应参照《中医病证分类与代码》（TCD）命名。三级医院临床科室不少于12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、预防保健科等）；二级医院临床科室不少于6个。

建立科室行政管理制度，包括科室建设发展规划、人员岗位职责、人才培养制度、档案管理制度、科研/教学管理制度、考核制度、奖惩分配制度等。建立各项医疗规章制度，包括三级查房制度、交接班制度等医疗核心制度，并备有国家制定或认可的医疗护理技术诊疗操作规范、科室优势病种诊疗规范以及各项突发事件应急预案等。

二、人员结构

科室负责人原则上三级中西医结合医院应当具备正高级专业技术职务任职资格，二级中西医结合医院应当具备副高级以上专业技术职务任职资格。

临床科室医师中中医、中西医结合人员的比例不低于60％，其中高级专业技术职务人员中中医、中西医结合人员的比例不低于70％，中级专业技术职务人员中中医、中西医结合人员的比例不低于60％。个别以手术为主的临床科室比例可适当降低。

病房护士长应接受过系统中医知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨病辨证施护和运用中、西医护理技术。

三、诊疗技术

制订病种诊疗常规、操作规程，建立、实施、评估和改进流程。技术应用符合医院感染控制、医疗质量控制规范，定期考核、评估。对于科室长期应用、疗效显著的中西医结合技术及时进行总结完善，并加以推广。开展中医临床路径应用推广工作。

制定中西医结合诊疗技术规范、操作规程，探索中西医结合新技术、新方法。总结简便易行、安全有效的诊疗技术向基层推广。

挖掘整理总结本科室及本地区名老中医、中西医结合专家临床经验，提炼具有规律和特色的中西医结合内容，不断提高中西医结合医疗服务水平。

中医、中西医结合临床科室执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。严格执行《中成药临床应用指导原则》。

四、服务能力

充分发挥并整合中医、西医两种手段在疾病诊疗过程中的优势。中西医结合科室应配置必要的中医诊疗设备，开展中医药特色诊疗。有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药处方比例应占40%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占20%以上。80%以上病例接受中西医结合诊疗服务。

开展优势病种建设，可根据当地地域特点和科室技术能力确定2—3个优势病种，确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色，积极开展相关临床研究，探索中西医结合最佳诊疗方案。

围绕提高中西医结合临床疗效、方便病人，探索先进的医疗管理模式。根据疾病特点，遵从诊疗规范，建立围绕明确治疗目标的医疗综合管理体系，进行“疾病单元”、“整合门诊”等管理模式的探索，持续开展单病种质量管理、临床路径管理研究，逐步建立和完善若干重点疾病的中西医结合最优化诊治方案，充分体现中西医结合在病种管理方面的优势。

第四部分  专科建设

中西医结合医院应依据其在区域卫生规划中的功能与定位、中西医结合诊疗服务的条件与水平等基础情况、中西医结合建设工作目标与任务，分层次、分阶段开展专科建设。专科建设应突出中西医结合手段和方法的运用，体现中西医结合的优势，不断提高临床疗效，以专科建设带动医院整体中西医结合工作的发展。

一、分级管理

三级中西医结合医院中省级以上重点中医、中西医结合专科数不少于3个，二级中西医结合医院中地市级以上重点中医、中西医结合专科数不少于2个。

医院可根据专科发展水平分为重点、培育、扶持三个层次进行建设与管理。

重点专科应对每年的建设情况做出总结，重点病种具有明显的中西医结合优势，临床疗效突出，其影响力辐射至区域外，医院应当集中力量进行重点建设。

培育专科应对建设情况做出总结，重点病种具有明显的中西医结合优势，临床疗效突出，在区域内有一定影响力，医院应当增加投入，争取在3—5年后成为重点专科。

扶持专科应对建设情况做出初步的总结，重点病种疗效确切，医院应当创造条件，争取在3—5年后成为培育专科。

二、专科遴选

专科项目遴选应结合医院功能定位和发展规划，综合评价该专科中西医结合诊疗服务能力与水平、人员结构、临床研究的现状与前景、诊疗方案的中西医治疗优势和疗效水平、学术经验的继承与创新、医疗质量改进的机制与措施、基础设施设备条件等因素。

医院医疗管理部门与学术委员会应依据国家级、省级、地市级、院级等不同级别专科项目的建设标准与要求，评估医院现有专科的中西医结合工作基础以及专科重点病种中西医结合诊疗方案，对专科进行遴选确定。

三、建设目标

专科建设应以提高临床疗效为核心，以中西医结合临床实践为依托，围绕重点病种，通过总结、对比中西医治疗方法在不同的疾病和疾病发展不同阶段的治疗优势，进行最优化组合运用，达到提高疗效、缩短疗程、减少毒副反应、改善卫生经济学指标的目标。

医院应巩固各级专科建设项目成果，保持中西医结合重点专科在区域内或全国专业覆盖面广、运行机制良好、规模效益明显的优势，发挥其在技术指导、人员培训和成果推广等方面的作用，使其成为区域内或全国的中西医结合医疗中心。

四、临床工作

专科项目应根据既往工作基础确定2—3个重点病种。重点病种研究应具有鲜明的中西医结合特色并保持相对稳定，专科的主要学术研究方向与重点病种相一致。

重点病种的中西医结合诊疗方案，以提高中西医结合临床疗效为目的，体现本专科的历史积累与创新；体现中西医治疗方法对不同的疾病和疾病发展不同阶段的治疗优势，并利于临床运用；体现药物与非药物疗法的综合运用。

重点病种的临床研究要通过梳理重点病种的中西医结合诊疗现状、疗效水平、治疗难点和解决思路等问题，在总结老一辈名中医与中西医结合专家学术思想和临床经验的基础上，不断提高临床疗效；引进先进技术和设备，为中西医结合研究工作提供新的借鉴和条件；同时针对治疗难点，积极开展中西医特色诊疗方法与医疗机构中药制剂的多中心协作研究，逐步优化、完善诊疗方案。

针对专科发展的现状和需要，建立中西医结合医疗质量控制体系，在组织机构、人员设置、病种管理、临床药事、医院感染、医疗安全等方面设定标准，保证专科医疗质量的持续改进。其中，应重点评价中、西医方法针对疾病发展主要矛盾相互配合的有效干预能力、实际诊疗过程与中西医结合诊疗方案的符合率、辨证论治的优良率、中西医结合诊疗技术、中药饮片和医疗机构中药制剂的使用率、中西医结合诊疗质量控制标准的应用率等指标。

专科项目建设应明确将开展中西医结合切入点的寻找与求证作为临床研究的重点方向。学术研究应集中在对本专业疑难、复杂临床问题的破解上，进而推进中西医结合临床诊疗规律的系统研究，并逐步促进中西医结合方法学的创新，从而对本专业的中西医结合工作起到积极的示范作用。

鼓励专科项目建设的成果积极申报政府或专业学术团体的奖励。

五、人才建设

专科中中医、中西医结合人员占60％以上。

专科学术带头人应具备高级中医药、中西医结合医学专业技术职务任职资格，在区域内该专业领域中享有一定知名度，受聘区域内二级（含）以上学术团体的委员/理事（含）以上职务，熟悉本专业国内外进展和学术前沿动态，获得同行认可。二级医院可适当降低要求。

专科应充分发挥老一辈名中医或中西医结合专家的业务指导作用，继承、发扬老一辈名中医及中西医结合专家的学术经验，可聘请老中医药专家和中西医结合专家担任专科的业务顾问。

专科的人才梯队建设合理，专科学术继承人有扎实的中、西医专业基础知识和丰富的临床经验，对本专业的学术建设有创新思路，具有解决本专业临床工作中复杂和疑难问题的能力。专科其他人员应全面熟练掌握专科中西医结合临床诊疗方案和诊疗技术规范。

专科应建立人才培养规划，积极参与各级人才培养项目，合理安排专科人员继续教育、进修，定期开展中西医结合学术讲座与技能交流，提高全科人员掌握、运用中西医结合诊疗方法的能力。

六、信息及宣传

逐步建立专科信息库、专科诊疗模块及专科数据统计分析模块，运用数字信息手段，保存及应用数据信息，为中西医结合临床疗效的评价提供支持。建立信息网络，开展远程会诊。通过多种媒体形式开展宣传，展现中西医结合的技术创新与临床成果。

七、协作交流

各级专科应积极参加各级各类的协作交流，以协作组等形式开展临床研究工作。国家级重点专科应开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。

协作开展研究的范围包括：重点病种中西医结合诊疗方案的整理、验证、完善、优化、提高与推广工作；中西医结合临床科室名称、病种名称的规范问题；中西医结合临床科室中医诊疗设备、现代设备配备标准等有关问题；中西医结合临床药物、技术、诊断方法的范围和内涵等有关问题。协作工作还应包括构建学术、技术交流平台，开展学术交流、技术协作、技术指导、技术推广和科学研究，促进专科临床技术创新和学术进步。

专科充分发挥人才优势、学术优势、技术优势，通过举办学习班、培养研究生、接收进修人员等多种途径，面向区域或全国培养高水平、高层次的专科人才，促进相关中西医结合专业人员技术水平的提高。

八、保障措施

各级专科应制定并实施建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色的具体措施，并在建设过程中逐步满足各级项目在业务规模、设施设备、人才结构、诊疗方案、学术研究、经验继承等方面所设定的条件。

医院应通过医务等职能部门对专科工作进行业务指导，制定相应的管理条例与考核制度，并对照计划定期对专科业务发展、经费使用、人才培养、中西医结合诊疗方案应用、学术研究、对外协作与信息网络建设等完成情况进行考核。

医院应优先满足重点专科的病房和门诊设置、人员配备、经费投入、设施设备配置等要求，符合建设项目的规划与实际需求，逐步使其成为医院发挥中西医结合特色的示范科室。

第五部分  临床研究

中西医结合临床研究是促进中西医结合医院可持续发展的基本动力。中西医结合临床研究以提高疗效为核心，提升中西医结合临床服务能力为宗旨。

一、目标和定位

中西医结合临床研究的总体目标是以继承传统中医