国家中医药管理局关于印发二级中医医院、中西医结合医院、民族医医院和中医专科医院评审标准的通知

国中医药医政发〔2013〕4号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步促进中医医院保持发挥中医药特色优势，在总结中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上，我局组织制定了《二级中医医院评审标准（2013年版）》、《二级中西医结合医院评审标准（2013年版）》、《二级民族医医院评审标准（2013年版）》、《二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）》和《二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）通用评审标准（2013年版）》（以下简称《标准（2013年版）》，可从国家中医药管理局网站下载）。现予印发，请认真贯彻落实。

《标准（2013年版）》是开展二级中医医院、中西医结合医院、民族医医院和中医专科医院评审工作的主要依据，各省级中医药管理部门要严格按照《标准（2013年版）》要求开展中医医院评审工作，不得自行调整标准。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。

国家中医药管理局医政司医疗管理处

联系人：邴媛媛  杨荣臣

联系电话：010—59957687  59957683

传真：010—59957684　　国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处（综合处）

联系人：王 瑾  赵文华

联系电话：010—59957686  59957685

传真：010—59957694

电子邮箱：yiyuanpingshen010@126.com

二〇一三年一月二十一日

附件：

二级民族医医院评审标准（2013年版）

第一部分  民族医药服务功能

第一章  发挥民族医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院的发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章  队伍建设

一、参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定民族医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展民族医药继续教育与培训。

第三章  临床科室建设

一、参照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名突出民族医特色。

二、加强科室建设与管理。

三、制定并实施民族医优势病种民族医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对民族医优势病种的疗效及民族医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、执行相关的病历书写规范，使用本民族文字书写；民族药处方格式及书写符合相关规定。

五、合理应用民族药。

六、民族医执业医师掌握本专科的民族医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

七、按有关要求，合理配置、应用民族医、中医诊疗设备。

八、开展民族医诊疗技术项目和民族医综合治疗。

九、研制和使用一定数量的医疗机构民族药制剂；门诊民族药处方数占门诊处方总数的比例达到规定要求。

十、应用民族医特色疗法。

第四章  重点专科建设

一、地市级以上民族医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥民族医药特色优势及提高民族医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的民族医药特色优势。

三、制定并实施本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，定期对民族医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老民族医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科民族药制剂。

第五章  民族药药事管理

一、医院民族药药事管理工作符合要求。

二、民族药房设置达到《中医医院中药房基本标准》。

三、规范管理民族药。

四、参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定。

五、加强医疗机构民族药制剂管理。

六、临床药师参与民族药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章  民族医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展民族医护理工作。

二、积极开展民族医特色护理。

三、护士掌握本科常见病的民族医护理常规和民族医护理基本操作，能够提供具有民族医药特色的康复和健康指导。

第七章  文化建设

一、医院重视民族医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现民族医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含民族医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象范例，开展民族医医院环境形象体系建设。

第八章  “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分  综合服务功能

第一章  基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数原则上不低于60张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）民族医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的民族医临床教学和实习任务或承担本地区民族医全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与民族医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章  患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章  医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理