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珠海市医疗服务执业失信“黑名单”申报表

2020-09-05 19:48发布

站内文章 / 地方法规
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附件1

珠海市医疗服务执业失信“黑名单”申报表

拟列入单位名称（人员）

 

法定代表人

（投资人、负责人）

 

工商注册号或

社会信用代码

 

组织机构代码

 

地     址

 

电   话

 

失 信 行 为

 

依      据

依据《珠海市医疗服务执业失信“黑名单”管理规定》第  条第  款第  项之规定，建议将该单位（人员）列入医疗服务执业“黑名单”管理，期限   年，自   年   月  日起至   年  月   日止。

                         年    月   日

卫生计生监督

执法机构意见

 

 

年    月   日

卫生计生行政

部门意见

 

 

 年    月   日

备   注

 

附件2

 

珠海市医疗服务执业失信“黑名单”

事先告知书

                    

(  文 号  )

                                        ：

（统一社会信用代码：                              ）

你(单位)因                                 ，依据《珠海市医疗服务执业失信“黑名单”管理规定》第   条第     款第     项的规定，现拟将你(单位)列入珠海市医疗服务执业失信“黑名单”管理，并向社会公布。列入期限自     年    月    日至     年     月    日止。

你（单位）如有异议，可在收到告知书后7个工作日内向本部门提出陈述、申辩或意见。

联系地址：                                     

联 系 人：                联系电话：                

 

 

 

                                  告知部门（印章）

                                     年   月   日

 

 

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