关于印发《珠海市院前急救病历管理规范（试行）》的通知

各区卫计局、各急救医疗单位：

根据国家卫计委颁发的《病历书写基本规范》、《广东省病历书写与管理规范》、《电子病历基本规范》和中华医院管理学会急救中心（站）管理分会颁发的《院前急救病历书写规范（试行）》等规定，结合我市院前急救实际情况，制定《珠海市院前急救病历管理规范（试行）》，请认真执行。   

附件：珠海市院前急救病历管理规范（试行）                  

2016年12月30日

附件

珠海市院前急救病历管理规范（试行）

第一部分、院前急救病历书写制度

一、院前急救病历书写范围

凡到达急救现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历，包括拒绝救治、死亡、现场处理后不需接回医院等患者。

二、院前急救病历内容和相关文书应当使用卫计委和广东省统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。相关文书是指：院前急救病情告知书、院前急救院内交接记录单。

三、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出，必须在每班次结束前完成。

四、死亡病人除病历记录外，还需要有心电图或心电监护记录确认。

五、院前急救病情告知书、院前急救院内交接记录单和心电图记录图纸要按规定格式粘贴在急救病历的反面。

六、已完成病情告知和院前院内病情交接，要在病历中相应的选项中选择“已告知或已填写；遇现场无人签字或不愿签字的，则在告知书上注明和选择“拒绝签字”。

七、打印病历内容及要求

（一）打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

（二）打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（三）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第二部分、院前急救病历管理制度

一、院前急救病历是具有法律效应的医疗文书，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、所有急救病历内容和资料应客观、真实、完整。

三、各急救网络医院自行保管院前急救病历；并建立病历管理制度，配备专（兼）职人员，具体负责本机构急救病历的保存、质量控制、调阅和复印等管理工作。

四、各急救医院负责为申请人复印病历资料，包括：院前急救病历、院前病情告知书、院前急救院内交接记录单。

五、120中心每月对急救病历质量进行抽查与考核；每季度考核情况通过《珠海院前急救信息》进行通报。

六、院前急救病历的保留时间不少于15年。 

此管理规范自下发之日起正式实施。

附件:1.院前急救病历内容及书写要求

2.院前急救病情告知书内容及书写要求

3.院前急救院内交接记录单内容及书写要求

4.院前急救部分专项技术质量控制规范

5.珠海市紧急医疗救援中心病历质量检查评分标准（试行）

附件1

院前急救病历内容及书写要求

一、凡到达急救现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历，包括拒绝救治、死亡、现场处理后不需接回医院等患者。（除联动待命的院前急救，如跳楼未遂、跳海未遂等未实施医疗救治的情况，可不填写院前急救病历）

二、院前急救病历内容包括： 一般项目、病情记录、体检和辅助检查、初步诊断、救治记录、救治结果和转归、其他。

三、书写要求

（一）一般项目包括：伤病员的基本资料和急救时间记录。

1、基本资料包括：姓名、性别、年龄、民族、国籍、职业、身份、联系人和电话、现场地址等内容。

2、急救时间包括：派诊时间、出车时间、到达时间。

（二）病情记录包括：主诉、现病史、既往史、过敏史和救治过程中的病情变化。

1、主诉应写明伤病员的主要症状和发生时间或一段时间内发生的次数。

2、现病史包括：⑴发病情况，是急起还是缓起，有否诱发因素；⑵主要症状的部位、性质、持续时间；⑶伴发症状；⑷院前急救人员未到达时的治疗情况；⑸与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料。

3、既往史包括与现病史相关的既往疾病。

4、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称，无具体药品时应填写“未发现”。

（三）病因：应根据实际情况进行选择。

（四）体检和辅助检查

1、体检包括：基本体格检查和疾病有关的体格检查。基本体格检查包括：血压、脉搏、呼吸、心率、体温、体位、神志、瞳孔、皮肤粘膜等。疾病有关的体格检查包括：头、颈、肺、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统等的体格检查。

2、专科检查：直接相关项目检查要详细，相关较少的可少查或不查。

3、辅助检查包括心电图、心电监护、血氧饱和度、血糖等内容。

（五）初步诊断为根据伤病员的情况综合分析可能的疾病诊断。若无法作疾病诊断可以作症状诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（六）病情：在系统内（轻、中等、危重、死亡）选项中进行选择

（七）救治措施包括：应用的救治的措施，包括开放气道、放置口咽通气管通气、气管插管术、环甲膜穿刺术、负压吸引、球囊加压辅助通气、呼吸机辅助通气、面罩吸氧、鼻导管吸氧、心肺复苏术、心脏电除颤术、心电图(12导联)、心电监护、胸腔穿刺术、胸廓挤压实验、静脉输液、静脉注射、肌肉注射、止血纱布止血、止血带止血、止血钳止血、填塞止血、三角巾包扎、弹力帽包扎、绷带包扎、骨折外固定术(负压气垫)、骨折外固定术（夹板）、骨折外固定术（颈托）、骨折外固定术（脊柱板）、搬运、坐位搬运、抱托搬运、半卧位搬运、铲式担架搬运、脊柱板固定搬运、新生儿保暖箱转运、口服药物、咀嚼服用、舌下含服药物、清除口腔分泌物、取气道异物、血糖、血氧饱和度、物理降温、喷雾剂治疗、脱臼手法复位术、骨盆挤压实验、导管固定术、断脐、接生、臀部垫高、头侧位、开具死亡证明等。用药时要写明药名、剂量和用法。禁止将返院后的救治措施记录在院前急救病历中。

（八）途中变化记录：转送途中的伤病员的病情有变化时应该同时记录时间和体征。

（九）急救效果：无变化、有效、无效。

（十）出诊结果包括：现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗、拒绝送医院治疗、现场死亡、途中死亡、未见患者等。

（十一）送往目的地和时间：根据实际选择。

（十二）已填写《院前急救病情告知书 》、《院前急救院内交接记录单》的，应对相应选项进行勾选。 如勾选有进行心肺复苏术的，应详细填写心肺复苏实施时长。

（十三）其他：公里数应如实填写。

附件2

院前急救病情告知书内容及书写要求

一、如遇以下情况需填写《珠海市院前急救病情告知书》：

（一）病情危重者（呼吸频率小于10次/分或大于30次/分；心率频率大于130次/分或小于50次/分；血压低于85/50mmhg或者高于240/120mmhg；脉搏血氧饱和度低于90%。）

（二）心搏停止患者及途中病情恶化患者；

（三）非就近转送或转往外院；

（四）转送无相应诊疗能力的医院；

（五）需特殊检查、特殊治疗的患者；

（六）到现场后，拒绝检查、救治，拒绝去医院；

（七）其他特殊情形需要告知的。

二、院前急救病历告知书内容包括：通知时间、病人基本资料、初步诊断、患者意愿（告知患者的内容）和签字。

三、书写要求

（一）通知时间要求填写告知签字完成日期时间，按年、月、日、时、分逐项填写完整；患者姓名、性别、年龄、住址或单位、初步印象如实填写。

（二）患者意愿（告知患者的内容）：要在相应的阿拉伯数字下打“√”，如告知内容不在已有项目中，应在“其他”后详细书写注明。

（三）患者（家属）签字时，必须让其注明“我同意上述第×项要求”的项目数字选择，然后在患者（家属）签字处签字；非患者本人签字的需注明签字人与患者的关系，拒绝签字时，医师应在“签字处”用文字加以说明。

（四）告知人必须是此诊的出车医师，要求出车医师签出能辨认的全名。

（五）特殊情况下，遇车祸、报请110协助处理等情况，如警方指定送往医院，则请求警方在相应条款上签字证明。

（六）遇现场无人签字或不愿签字的，在告知书上注明。

（七）病情告知书第一联为存根联，贴于病历背后，复印联交予病家。

附件3

院前急救院内交接记录单内容及书写要求

一、院前急救出车医院与接收病人医院不同时，出车医师必须填写院前院内交接记录单。

二、院前急救院内交接记录包括：药物过敏史、姓名、性别、年龄、联系电话、送达时间、送达医院、主诉、初步印象、治疗情况摘要、交接时生命体征、神志情况记录，交、接诊医务人员签字。各项内容应逐项认真填写完整。

三、书写要求

（一）药物过敏史需填写具体的药物名称，无具体药品时应填写“未发现”。

（二）出车医师和接诊医师均在交接记录单签出能辨认的全名。

（三）院前急救院内交接记录单第一联为存根联，贴于病历背后，复印联交予接诊医院保管。

附件4

院前急救部分专项技术质量控制规范

一、院前急救书面告知规定

以下情形必须进行书面知情告知：

1、病情危重者（呼吸频率小于10次/分或大于30次/分；心率频率大于130次/分或小于50次/分；血压低于85/50mmhg或者高于240/120mmhg；脉搏血氧饱和度低于90%。）

2、心搏停止患者及途中病情恶化患者；

3、非就近转送或转往外院；

4、转送无相应医疗诊疗能力的医院（除中心指定的网络医院外）；

5、需特殊检查、特殊治疗的患者；

6、到现场后，拒绝检查、救治，拒绝去医院；

7、其他特殊情形需要告知的。

二、院前急救院内交接记录单使用规定

填写院前急救院内交接记录单具体要求如下：

要求跨院送病人的出车医师填写院前急救院内交接记录单，一式两联，第一联保留于院前急救病历，第二联交急诊科接诊医师，出车医师和接诊医师均在交接记录单上签字，以示负责。

三、院前急救颈托使用规定

建议以下情形必须使用颈托：

1、已确诊为颈椎、颈部肌肉、韧带损伤或病变可能导致颈椎不稳定的患者；

2、出现四肢感觉运动障碍、大小便失禁、呼吸循环障碍等颈椎损伤症状或体征，可能导致颈椎不稳定的患者；

3、2米以上高处坠落的患者；

4、外伤引起的昏迷病人不能排除颈椎损伤的；

四、院前急救静脉通道开通规定

建议以下情况必须建立静脉通道：

1、各类疾病导致的休克（低血容量休克、心源性休克、过敏性休克、感染性休克、神经源性休克）；

2、收缩压＞240 mmHg或舒张压＞120mmHg；

3、心搏骤停实施院前急救；

4、各种原因导致的神志改变，如：烦躁、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷；

5、各类原因导致的呼吸困难急性发作；

6、各类原因导致的胸闷、胸痛、抽搐；

7、挤压伤、复合伤、多发伤等创伤性疾病和严重烧伤；

8、途中病情可能会发生恶化的（如失血者尚未发生休克、药物过敏或蜂蜇伤尚未发生喉头水肿等）。

五、院前血糖检测规定

建议以下情况必须测血糖：

1、昏迷病人；

2、院前初步诊断“急性脑卒中”患者；

3、诊断或高度怀疑糖尿病病人或低血糖病人；

所有昏迷、癫痫发作、意识障碍、药物过量以及酒精中毒的患者，都应测血糖。有糖尿病史者应随时做血糖测定。——《急诊医学》

六、院前脉搏血氧饱和度监测使用规定

建议以下几种情况必须脉搏血氧饱和度监测：

1、主诉或现病史中出现呼吸困难、气急、胸闷、气喘等描述；（症状）

2、体检出现神志昏迷、呼吸频率小于10次/分、大于30次/分、口唇皮肤紫绀等体征；（体检）

3、气道异物、窒息、溺水、中毒、心搏呼吸骤停或诊断为胸闷胸痛待查、呼吸困难待查及其它可能导致缺氧的各类呼吸循环系统疾病； （诊断）

4、采取CPR、放置口咽通气管、气管插管、呼吸机辅助通气、球囊辅助通气等急救措施；（急救措施）

七、院前急救心电监护规范

院前心电监护使用的适应症

1、各类循环系统急症。例如，因心悸、胸闷、胸痛而拨打“120”者；心搏骤停、高血压危象、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、严重心律失常、失血性休克等。

2、各类呼吸系统急症。例如，因气促、胸闷、呼吸困难而拨打“120”者；呼吸功能衰竭、哮喘等。

3、各类神经系统急症。例如，因神志模糊、神志不清或者呼之不应等原因而拔打“120”者；急性脑出血、脑梗塞。

4、各类严重创伤、触电、溺水。

5、各种原因导致的生命体征不稳定或者可能会出现生命体征不稳定者。

6、其它需要通过心电监护密切监护的患者。

八、院前心搏骤停患者救治规范

（一）心搏骤停患者复苏要求

心搏骤停患者复苏指征：除外病家放弃抢救，环境不安全等因素，所有不符合放弃抢救指征的心搏骤停患者，复苏至少持续30分钟以上。

（二）心搏骤停院前认定标准

1、意识丧失，大动脉搏动消失。

2、心电图或心电监护表现心室停搏或室颤/无脉室速或者无脉搏心电活动，有心电记录依据。

3、以上二条必须同时具备。

（三）院前心肺复苏成功认定标准

1、在医院交接前心电记录到室上性心律，或者室性心律。

2、大动脉自主搏动再次触及，自主循环恢复并保持到与医院交接。

附件5