卫生部关于下发《乡（镇）卫生院评审标准》《综合医院评审标准》《医院乡（镇）卫生院评审结论判断标准》的通知

卫医发【1997】第31号

各省、自治区、直辖市卫生厅（局）：

目前，医院第一周期的工作在许多地区已经结束，有些地区已进入第二评审周期。为续继作好这菲工作，促进其深入健康的发展，全面实行医疗机构评审制度，以加强对医疗机构执业监督管理，依据《医疗机构管理条例》，现将我们修定的《乡（镇）卫生院评审标准》《综合医院评审标准》《医院乡（镇）卫生院评审结论判断标准》印发给你们，请遵照执行。1989年发布的《综合医院管理标准（试行草案）》同时废止。

根据全的实际情况和《医疗机构基本标准》的分类标准，这次修定将《乡（镇）卫生院评审标准》与（一级医院评审标准》分开制定。

同时，考虑到全国各地差异较大，医院（卫生院）建设发展很不平衡，少数地区（特别是个别少数民族、贫困地区）执行本标准确有困难，可以根据当地情况，参照本标准由省、自治区、直辖市卫生厅（局）制定地方性评审标准，并报我医政司备案。

1997年9月1日

附件1： 

乡（镇）卫生院评审标准

乡（镇）卫生院是直接向一定人口（一般在10万以下）的农村社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基本医疗机构；是我国农村实施初级卫生保健，实现人人享有卫生保健全球目标的基层卫生组织。根据当地《医疗机构设置规划》设置。

乡（镇）卫生院按其功能和任务，可分为中心卫生院和一般卫生院。

一、功能和任务（70分）

（一）预防保健（25分）

1、做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、慢性非传染性疾病、寄生虫病、地方病和职业病的防治。

2、积极开展妇幼保健工作，包括孕产妇系统保健和儿童系统保健、科学接生和计划生育技术指导服务。

3、开展健康教育，普及卫生知识，提高人群自我保护能力和整体健康水平。

（二）医疗服务（25）

1、提高基本医疗服务，做好社区内的常见病、多发病的诊治，急症抢救，危重病人转诊工作。向群众普及急救知识与技术。

2、开展社区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生服务。

3、积极开展巡回医疗和出诊服务。

4、积极开展全科医疗服务。

（三）卫生管理（20分）

1、根据当地居民对卫生服务的需求，协助当地政府制定和实施初级卫行保健规划及年度规划。

2、作为卫生服务提供者，积极支持合作医疗，参与合作医疗的组织、管理和监督。

3、配合有关部门宣传和动员群众，开展爱国卫生运动，逐步改善社区卫生状况。

4、协助主管部门对社区内有关行业实行卫生监督管理。参与血液管理，对采供血（浆）进行监督。

5、负责卫生信息的管理。

二、科室设置（25分）

科室设置就与其功能、任务和规模相适应。

（一）临床科室：应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置基本规划》的规定。中心卫生院应增设五官科（耳、鼻、喉）、中医科。（20分）

（二）医技科室：应符合《医疗机构基本标准》。中心医院应设图书馆。（8分）

（三）院办公室。（7分）

三、人员配备（45分）

卫生院应配备与其功能、任务与其规模相适应的卫生技术人员及其它专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件：

（一）人员配备提提倡一专多能。（7分）

（二）中心卫生院的临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师。（11分）

（三）卫技术人员不低于全院职工总数的85%。护士配备应符合临床和社区护理的需要。（16分）

（四）防保人员不低于卫生技术人员总数的25%。（11分）

四、卫生院的管理（165分）

（一）组织管理（30分）

1、认真贯彻执行国家有关法律、法规及国务院发布的《医疗机构管理条例》、卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定。

2、应有分健全的、科学的管理体系。各项管理工作均由专职或兼职人员负责、

3、实现目标管理，就制定中、长期发展规划和年度计划，并作好执行计划的检查、考核与评价。

4、组织实施各类技术人员岗位职责和岗前教育制度。

5、院长应受过卫生管理培训并获得培训合格证书。

6、有在职人员培训计划与经费。

7、卫生院职工对院领导结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）合作医疗管理（没有开展这项工作的，不扣分：已开展的增设20分）在已建立合作医疗的，应做到：

1、应在上级政府和上级卫生生政部门的统一部署下，参与合作医疗的管理，积极支持合医疗的开展。

2、在合作医疗管理组织的领导下，为合作医疗提供高效、廉价、优质服务。

3、在卫生院内部，对所提供的服务有完善的管理和监督机制。

（三）信息管理（20分）

1、对社区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健等信息进行管理。掌握社区的人口、死亡和疾病动态资料，及时分析并提出对策、建议。

2、按规定及时准确完成、上报各种卫生统计表。

3、对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，并有成效。

4、建产门诊登记、住院病历，并逐渐按国际病种进行分类管理。

（四）财务管理（15分）

1、设有财务机构或专职财会人员。

2、会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

3、建产会计党案及管理制度。

4、会计监督审计制度全，严格遵守财经、物价经律，不乱收费。

（五）药口和设备管理（30分）

1、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，杜绝伪劣药品。

2、加强对药品采购、使用、保管的管理，不使用国家淘汰药、过期及霉变药；杜绝发错药。

3、做好药疗设备的维修与保养，使设备处于最佳技术主、状态。

4、建立贵重设备党案，专人管理。

（六）总务管理（20分）

1、能保证水、电、气、暖、被服、善良供应，各种设施维护及时。

2、验收、入库、发放、报废手续齐全，一般物资实行定额管理。

（七）建筑管理（10分）

1、卫生院发展建议应有总体规划，新建、扩建要进行可行性论证并符合有关规定和卫生学要求。

2、对房屋应定期维修。

3、不得在危房中进行医疗活动。

（八）安全管理（20分）

1、应有专人负责安全管理，并制定安全管理方案和定期检查。

2、对有高压系统、手术、放射室、配电电室等高危设备特殊安全管理措施。

3、配备必要的消防设施，定期检查，保持完好。

4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理制度。

5、照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

（九）环境管理（20分）

1、保持院内清洁卫生，有专人负责。

2、门诊、病房待医疗区禁止吸烟；保持整洁、安净。

3、 搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、对污水、污物进行无害化处理，并达到卫生学标准。

五、医疗、预防保健管理与技术水平（510分）

（一）医疗、预防保健管理（150分）

1、建立建全医疗管理组织，人员配备和理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建议规划和工作计划，并组织实施。

3、建产建全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。

4、健全防保组织，加强防保工作管理，作好社区初级卫生保健工作的指导、监督与评价。

5、有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，健立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。

6、坚持各级医师查房制度及各种病例讨论制度。健立、健全病历质量检查考核制度。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整的记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。

7、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全认识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故的苗头，对已发生的差错、事故在及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

8、加强业务人员的技术培训，考核，建立技术档案。

9、加强门诊和急诊的管理，执行急诊首诊负责制。改善服务态度，方便群众就医。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约及发报告时间。

12、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，严格控制医院感染。

13、建立严格的消毒、隔离制度，医务人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

14、贯彻执行卫生部关于输血管理的有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。

（二）护理管理（80分）

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定。

2、医院护理工作执行院长领导下的护士长负责制。

3、制定并完善相应的疾病护理常规和技术操作规程，并认真执行。

4、制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

（三）“三基”、“三严”培训与管理（80分）

1、卫生院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基础知识、基本技能的培训（简称三基），培训严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的工作作风。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医务人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。

（四）技术水平（200分）

1、医疗技术水平（100分）

能开展传染病、常见病、多发病、地方病、慢性病的防治，一般病人的救助服血务和社区卫生服务，基本要求是：

（1）急诊：对社区内急诊病例24小是时应诊，能对循环、呼吸、肾功能衰衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人做出初步诊断，和进行维持生命体征的抢救处理。并组织好转诊。

（2）内、儿科：能正确处理常见病、多发病，并能对疑难病症进行恰当的处理与转诊；掌握各种传染病、地方病的防治技术。

（3）外科、妇产科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定的处理；能开展常见下腹部手术，生理产科、部分常见病理产科处理；掌握计划生育四项技术。中心卫防防火院还应能进行常见病理产科的处理。部分上腹部手术、剖宫产。

（4）中医科：能辩症实施内外妇儿的常见病。能开展针炙服务。

（5）护理：熟悉各种常见病、多发病的护理理论和护理常规、技术操作；掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用。

（6）医技科：能开展心电图和超声检查。（参照《综合医院医技科室技术标准》中一级甲等医院的项目）

2、预防保健水平（80分）

（1）能掌握社区内传染病流行状况和地方病分布状况，并能开展防治和疫情处理。

（2）能开展社区内慢性非传染性疾病的防治。

（3）能开展计划免疫，并做到符合规范要求。

（4）能开展孕产妇系统管理和儿童系统管理。

（5）能开展社区老年保健、精神卫生工作。

（6）能开展多种形式的健康教育，不断提高广大人民群众的自我保健意识。

（7）能协助有关部门对改水改厕进行技术指导。

3、教学（20分）

能对乡村医生、卫生员和接生员进行业务掊训。

六、政治思想工作与医德医风建设（65分）

（一）贯彻党的方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。（10分）

（二）有相应的管理体系和教育制度。（5分）

（三）坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育。（5分）

（四）加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立建全廉洁行医措施，坚决抵制不正这风，奖惩分明。（13分）

（五）以病人为中心，优质服务。（13分）

（六）提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。（6分）