统一思想 创新机制
积极推进城市社区卫生服务发展
－－吴仪副总理在全国城市社区卫生工作会议上的讲话
（2006年2月24日）
这次全国城市社区卫生工作会议，是推进城市卫生事业改革与发展的一次重要会议。会议的主要任务是，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六届三中、四中、五中全会精神，全面落实科学发展观，交流发展社区卫生服务的经验，按照国务院总体部署和要求，促进城市社区卫生服务的全面、协调、可持续发展。
党中央、国务院对开好这次会议高度重视。会前，胡锦涛总书记、温家宝总理作了重要指示，国务院审议印发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号，以下简称《指导意见》），对发展城市社区卫生服务的指导思想、基本原则、目标任务和主要措施，提出了明确要求。我们一定要认真学习，深刻领会，抓好落实。下面，我讲两点意见。
一、统一思想，切实提高对发展社区卫生服务工作的认识
城市卫生是卫生事业的重要组成部分，始终得到党和政府的高度重视。改革开放以来，我国医疗卫生体制改革不断推进。十一届三中全会后，放开搞活医疗卫生机构，卫生资源增长很快，一度缓解了当时存在的“看病难、住院难、手术难”的问题。随着经济社会的发展，医疗机构重叠、条块分割、资源紧缺与浪费并存、药品生产流通秩序混乱等深层次问题和矛盾显现出来；同时，公立医疗机构趋利现象也突出出来，医药费用快速增长，相当一部分人群缺乏医疗保障，难以得到基本卫生服务。针对这种情况，中共中央、国务院于1997年作出了《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号），提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。随后，同步推进了城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革试点。这是医疗卫生体制综合改革的一次重要探索，尽管各方面对改革的认识程度有差别，探索途径多种多样，配套协调程度也不尽相同，但是改革已经触及深层次体制性、结构性和机制性问题，积累了许多有益的经验。纵观我国改革与发展的进程，我以为，多年来的医疗卫生体制改革是取得了很大成绩的，然而目前的卫生体制、机制还不完全适应我国经济社会发展和广大人民群众日益增长的医疗卫生服务的需求。
与此同时，卫生事业发展中还存在一个突出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.７%。社区卫生服务的覆盖面小，医护人员数量不足，服务设施和设备匮乏，服务质量难以取得群众信任。因此，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而社区卫生服务机构很少有患者问津。还没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。这是造成群众看病难、看病贵问题的重要原因之一。
近年来，我们多次召集有关方面的专家座谈，对推进城市医疗卫生体制改革问题进行了深入探讨；我与有关部门负责同志先后到河南、吉林、北京、江西、浙江等地，对发展社区卫生服务等问题作了调研，并先后两次召集有关部门的负责同志对发展社区卫生服务的问题作了专题研究。卫生部等有关部门对推进城市医疗卫生体制改革，解决群众看病难、看病贵的问题也做了大量的调查研究工作，提出了一些建议和设想。国务院办公厅还邀请部分省（区、市）、市（区）和基层同志座谈，就发展社区卫生服务充分听取各方面意见。各地区也程度不同地进行了实践探索。大量的探讨、调研和实践，使我们深刻地认识到，我国城市卫生改革与发展存在的最大问题是社区卫生服务发展严重滞后，基础不牢，从而坚定了我们从基础环节来推进医疗卫生体制改革的决心和信心。我以为，这个基础环节就是发展社区卫生服务。这是因为，一方面，发展社区卫生服务可以优化卫生资源配置，成为有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点；另一方面，发展社区卫生服务也可以带动和促进城镇职工基本医疗保险制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改革与发展，成为卫生综合改革的交汇点。中央在充分听取各方面意见的基础上，决定将发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到重要位置,集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。
从实际情况看，社区卫生服务工作已经进行了多年，具有一定的基础。目前，全国95%的地级以上城市和86%的市辖区开展了社区卫生服务，已有社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站1.2万个，初步形成了一支从事社区卫生服务的医疗卫生队伍。各地区在促进社区卫生服务发展，规范医疗服务行为，控制医药费用增长等方面也积累了许多有益的经验。因此，我们一定要把思想认识统一到中央关于发展社区卫生服务的要求上来。我以为，主要有以下四点：一是要以人为本，惠及群众。在全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的今天，特别是在综合国力不断增强的情况下，发展社区卫生服务的出发点和落脚点都必须坚持以人为本，使广大群众充分分享改革成果，决不能让群众承担过多的改革成本。因此，我们在完善制度设计、出台政策措施、制订实施方案等方面始终都要着眼于满足城市普通群众的公共卫生和基本医疗服务的需要，要使政府投入的每一分钱都花到群众身上，让广大群众真正得到实惠。同时，也要让群众提高对社区卫生服务的信任度，积极支持这项事业的发展。二是要积极而为，量力而行。医疗卫生的改革与发展是一个世界性的难题，对于我们这样一个人口多、底子薄的发展中国家，更是一个长期的、艰巨的、复杂的过程，不可能一蹴而就。因此，一方面，我们要坚定决心和信心，想方设法，积极推进这项工作。地方政府特别是城市政府要切实将发展社区卫生服务放到重中之重的位置，建立稳定的投入机制，加大投入的力度，保证社区卫生服务稳步发展、正常运行。另一方面，又要从实际出发，量力而行，避免干部群众产生超越经济发展水平的过高期望。应立足于“雪中送炭”，满足群众基本的公共卫生和医疗服务需求，努力建立起一个“低水平、广覆盖、高效率”的社区卫生服务网络，随着经济和社会发展，再逐步提高社区卫生服务水平。三是要努力探索，创新机制。在完善社会主义市场经济体制的进程中，改革城市医疗卫生体制，必须解决体制性、结构性和机制性问题，而且还需要解决和克服许多新的矛盾和困难。因此，发展社区卫生服务必须坚持探索创新，要花钱买机制，否则难以有所作为，弄不好甚至走到“老路”上去。我们必须着力于体制、机制创新，为深入推进城市卫生事业改革与发展趟出一条新路来。四是要综合配套，协调推进。发展社区卫生服务涉及医疗卫生、医疗保险、药品生产流通、医疗救助等多方面，涉及中央与地方、部门与部门、行业与行业等不同层面的政策措施和工作协调问题。以往医疗卫生改革的经验告诉我们，任何其中一项改革单兵突进或严重滞后都不可能取得好的效果。我们必须充分认识到发展社区卫生服务是卫生综合改革的交汇点，相关方面的改革要综合配套、协调推进，才可能取得整体的好效果。我们必须在以上四个方面形成新的共识，共同推动社区卫生服务的新发展。
在全国全面推进社区卫生服务工作，是党中央、国务院在总结多年城市医疗卫生体制改革与发展经验的基础上，从医疗卫生事业发展规律和广大人民群众的需求出发，采取的缓解群众看病难、看病贵问题的重要措施，也是推动城市医疗卫生体制改革的一项重大举措。地方各级政府和中央有关部门务必将思想统一到《指导意见》的精神上来，充分认识发展社区卫生服务的重大意义和作用，全面理解发展社区卫生服务的方针、目标和任务，毫不动摇、锲而不舍地把这件大事抓紧、抓好、抓实，力争在二三年内取得明显成效，实现到2010年建立比较完善的社区卫生服务体系的目标，切实缓解群众看病难、看病贵问题。
二、创新机制，扎实做好发展社区卫生服务的各项工作
胡锦涛总书记、温家宝总理关于做好发展社区卫生服务工作的重要指示为我们进一步做好有关工作指明了方向。当前和今后一个时期，发展社区卫生服务的基本思路是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务；坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络；坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合；坚持以地方为主，因地制宜，着力推进体制、机制创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
需要说明的是，考虑到各地区经济社会发展不平衡，情况千差万别，加之发展社区卫生服务还有很多做法需要结合实际进行探索，《指导意见》只是提出了一些原则性要求，在具体操作上给各地区留下了研究和探索的空间，由各地区因地制宜地制订贯彻落实的意见和办法。在此，我重点强调以下几点：
（一）坚持政府主导，鼓励社会力量参与，多种形式发展社区卫生服务体系。这是发展社区卫生服务的基本原则。由于我国经济发展水平还不高，财政实力还不强，卫生资源相对短缺的状况还将长期存在。因此，政府要发挥主导作用，同时又要鼓励和引导社会力量广泛参与，促使卫生资源加速增长。贯彻这个基本原则，地方各级政府应注意以下三点：一是要加强宏观指导，制定有关方针政策，综合考虑人口分布、健康需求、卫生资源利用和经济发展水平等状况，科学制订社区卫生服务体系发展规划，并把发展社区卫生服务纳入当地经济和社会发展总体目标，纳入区域卫生规划和社区发展规划。二是要切实担负起发展社区卫生服务的主要责任。特别是地级市、市辖区政府等一定要根据发展社区卫生服务的具体规划，制定政策措施和实施办法，落实经费预算，加强监督管理。三是要顺应社会主义市场经济发展的要求，鼓励企事业单位、社会团体、个人等多方面社会力量参与发展社区卫生服务，引导他们开办诊所、护理院等基层医疗服务机构，多种形式发展、完善社区卫生服务网络。国务院去年公布的鼓励支持和引导个体私营等非公有制经济发展的36条意见指出，要支持非公有制经济参与公有制社会事业单位的改组改制，鼓励非公有制经济捐资捐赠社会事业。现在，不少社会团体、慈善机构不但有捐助和参与发展医疗卫生事业的愿望，也具备这个能力，我们要按照国务院文件的精神加强引导。希望各地区根据实际，因地制宜地大胆探索。
（二）明确和完善社区卫生服务的性质和功能。《指导意见》对社区卫生服务的性质和功能定位提出了明确要求，强调社区卫生服务机构提供公共卫生和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的；要以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。我以为，这是社区卫生服务的基本特征。社区卫生服务之所以受到群众的欢迎，具有强大的生命力，就在于其具有这样的性质和功能定位。社区卫生服务必须始终坚持这个发展方向，坚持自身的特色和优势，坚持不同于医院的诊疗服务模式，坚决避免向大医院模式发展。同时，要在实践中不断完善服务功能，适应群众的需求，充分发挥其城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用。这就要做到以下三点：一是要以维护群众健康为中心，坚持预防为主，提供从生命孕育到出生成长直至终老的连续性健康服务。二是要使居民不出社区就可以解决“小病”，并对“大病”能够及时转诊。三是要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉，低收入者也能承担得起。同时，还应根据社区居民的需求，不断创新服务方式，拓展服务项目。北京、上海等地的一些社区卫生服务机构，适应人口老龄化加快、社区中的老年人增多的情况，开展老年护理、临终关怀等服务，很受群众的欢迎。
（三）合理调整和配置卫生资源。目前，城市卫生优质资源相对集中在大中型医院，而贴近群众、方便群众的社区卫生资源短缺。因此，卫生资源的合理调整配置对发展社区卫生服务至关重要。首先要立足于调整现有卫生资源，存量资源不足的再辅以改扩建和新建，千万不能盲目铺新摊子，搞低水平重复建设。要实行政府调控与市场配置卫生资源相结合的方式，加快城市卫生资源调整步伐。在工作中，要注意以下五点：一是要打破医疗机构隶属关系，实施区域卫生规划，严格医疗卫生机构、床位、设备审批，不符合规划要求的坚决不许建设、购置。二是目前政府所属的一级医院和部分二级医院以及国有企事业单位所属的基层医疗机构，都要逐步通过转型或改造改制转为社区卫生服务机构。现在不少地方就是这么做的。天津市把一批一级医院和二级医院整体改造成为社区卫生服务中心，见效很快，效果很好。三是现有卫生资源不足的，当地政府有责任加大投入或引导社会力量兴办社区卫生服务机构。四是政府新增城市卫生投入近几年重点要用于发展社区卫生服务。五是要结合城市规划建设，特别是抓住旧城改造的时机，进行卫生资源的布局调整。同时，要严格执行准入制度，新设立的社区卫生服务机构必须按照统一的标准建设，配备合格的设备和人才；对不具备条件、不符合标准、没有合格人才的医疗卫生机构坚决不允许准入。调整配置存量卫生资源涉及多方面的利益关系，工作中会遇到很多困难，各地区务必下定决心、下大力气把这件事抓紧、抓好。
（四）强化社区卫生服务机构内部激励和外部监管机制。公立社区卫生服务机构要按照事业单位改革的要求，改革人事管理和收入分配等制度，切实完善内部激励机制，坚决防止走“办机构、养人员”的老路。一是要按照服务工作需要和精干、效能的原则，对社区卫生服务机构人员实行“公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核”的办法，对不符合要求的人员要及时解除聘用关系，做到人员“能进能出”，防止低效率，避免“养闲人”。二是要加强和改善工资总额管理，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，不能吃“大锅饭”、干好干坏一个样，医护人员收入不能直接与服务收入挂钩，切实杜绝“大处方”等增加群众负担的行为。三是要积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制，规范收支管理，加强财务监管，有条件的可实行收支两条线管理试点。
要保证社区居民享受到质优、价廉的卫生服务，必须加强对社区卫生服务机构的监管和监督。要坚持管办分开，依法严格对社区卫生服务机构、从业人员和技术项目的准入管理，加强规范管理和行业监督管理，严肃查处非法行医活动。对不符合资质和规定要求的机构，要限期整改，达不到要求的依法取消执业资格。要发挥卫生部门、街道办事处、社区居委会、医疗保险和救助管理机构以及患者群众等多方面监管的作用，建立社区卫生监管制度和医疗费用、质量、方便程度等考核评价体系，加强经常性的监督检查。要充分发挥社区居民的民主监督作用，多听社区居民的意见，将社区居民是否受益、是否满意作为评价工作的主要标准，有条件的地方要充分利用计算机网络收集居民的意见和建议，监督社区卫生服务机构不断改进工作。
（五）协调推进社区卫生服务发展。社区卫生服务涉及医护人员、患者群众和医疗保险、医疗救助、药品生产流通以及教育、人事等方方面面。我以为，发展社区卫生服务，必须像推进新型农村合作医疗制度一样，建立和完善相关的配套政策。各有关方面要从大局出发，密切配合，协调一致，共同推进。为此，我强调五点：一是要建立社区卫生服务机构与大中型医院合理分工、密切协作、相互支持的机制。要建立社区卫生服务机构与大医院的分级医疗和双向转诊制度，扶持社区卫生服务机构尽快承担起一般常见病、多发病的门诊、康复和护理等服务，使大医院逐步减少一般门诊服务，集中力量从事疑难杂症和重大疾病的救治。同时，要采取措施鼓励和组织大医院的医护人员、离退休医护人员等到社区服务，提高社区卫生服务水平。二是要组织疾病预防控制和妇幼保健等卫生机构，加强对社区卫生服务的指导，并将适宜社区开展的公共卫生工作交给社区卫生服务机构，充分发挥社区在城市公共卫生中的网底作用。三是要按照“低水平、广覆盖”的原则，逐步扩大医疗保险覆盖范围。要将符合条件的社区卫生服务机构确定为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，将符合规定的社区医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，并提高参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的报销比例。四是要改革药品生产流通体制，减少药品供应的中间环节，规范药品购销渠道；鼓励药品生产经营企业定点为社区卫生服务机构生产和供应合格、价廉的常用药品；控制社区卫生服务机构的药品价格并加强药品和医疗器械的质量监管。要积极开展政府集中采购、统一配送、零差率销售药品和医药分开等方面试点。现在一些地方进行这方面试点，取得了很好的效果。五是要加大城市医疗救助力度。国务院办公厅去年转发了民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》（国办发〔2005〕10号），各有关部门和地区要按照文件要求积极推行试点，不断加大对城市困难人群的医疗救助力度。中央有关部门要根据《指导意见》的精神和职责分工，抓紧研究制定相关配套政策文件，务必在今年上半年公布实施。
（六）探索创新社区卫生投入机制。从长远看，政府办的公益性事业单位要逐步与政府行政部门脱钩，最终走向社会化，做到政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开。这也是社区卫生服务的发展方向。社区卫生服务社会化后，政府如何支持其发展，是我们必须认真研究的问题。因此，从现在开始，我们就要在实际工作中积极探索创新社区卫生投入机制。一是要探索建立稳定的社区卫生资金筹集机制。财政、卫生、劳动保障等部门都要研究如何保证社区卫生服务有稳定资金来源渠道，有合理的筹集资金方式和机制。各级财政要调整财政支出结构，建立稳定的财政投入机制，并随财力的增长逐步增加投入。中央财政对中西部地区发展社区公共卫生服务将按一定标准给予补助。在社区卫生服务项目上，起步阶段可以把“项目包”做得小一些，满足基本需求；随着财力的增长，逐渐做大“项目包”，更好地满足群众的需求。二是要探索和完善资金投入补偿机制，即政府“花钱买服务”的方式。政府是公共卫生和基本医疗服务的“提供者”，但不一定要做“生产者”，可以向基层卫生机构“购买”服务。这样不仅引入了竞争机制，提高社区卫生服务的质量和效率，也符合建立公共财政和基本医疗保险制度以及医疗救助制度的要求，各地区要积极试点。现在，财政对社区卫生的资金投入补偿主要有两种方式，一种是按照社区人口、社区卫生服务机构承担的服务项目、服务数量和服务成本等核定经费，由政府依据考核结果给予补助；另一种是在尚不具备条件的社区卫生服务机构仍按照其人员数核定基本工资，并提供日常运转经费。在工作实践中，要进一步规范有关制度，完善考核方式等，也可以探索其他补偿方式。要加强资金效益评估和绩效管理，不管采取什么样的补偿方式都要使钱花得合理、有效益。一些地方在实际工作中已经开展了这方面的实践，如合肥、成都、苏州、长春等地，按照公平、择优的原则，公开招标选择社区卫生服务机构的承办者，招聘医护人员，取得了很好的效果。
发展社区卫生服务是近一个时期城市卫生事业改革与发展的重中之重。各地区、各有关部门要结合本地区、本部门实际，采取切实有效措施，把《指导意见》提出的目标要求、政策措施和工作任务逐项落到实处。我着重提出三条要求：一是要加强领导，建立工作协调机制。国务院已成立由我任组长，相关部门负责同志参加的城市社区卫生工作领导小组，统筹协调全国社区卫生服务工作，领导小组办公室设在卫生部。各省（区、市）和地级以上城市，也要建立政府主管领导牵头、有关部门负责人参加的社区卫生工作领导协调机制，及时研究解决工作中出现的问题，加强督促检查，推动社区卫生服务持续健康发展。二是要深入社区一线，通过广泛接触基层政府、社区卫生人员和居民群众，了解掌握真实情况，认真听取各种意见，总结推广行之有效的做法和经验，实现体制、机制和工作创新。三是要加大宣传力度，使广大群众了解发展社区卫生服务的目的、意义和作用，将引导参保人员到社区卫生服务机构看病的政策等告诉群众，引导群众理解、支持和积极参与社区卫生服务工作。国务院城市社区卫生工作领导小组办公室要适时组织有关部门对各省（区、市）的大中城市开展社区卫生服务工作的情况进行调研和督查，分片分地区组织经验交流。
发展社区卫生服务是惠及亿万群众的大事，意义重大。我们要在以胡锦涛同志为总书记的党中央领导下，认真贯彻党的十六大和十六届三中、四中、五中全会精神，全面落实科学发展观，开拓创新，扎实工作，加快推进社区卫生服务发展，不断提高人民群众的健康水平，为实现全面建设小康社会的宏伟目标作出积极贡献！
(中国政府网,2006年3月22日)