资中县卫生和计划生育监督执法大队  段勇军

【案情介绍】

2020年2月23日,某县卫生健康局执法人员李某、段某对某县“某精神病医院”进行现场检查，发现：该院当日在床病人121人，二楼医生办公室仅有一在书写病历的男性，查阅值班表显示值班人员为蒋某、林某。经询问某精神病医院主要负责人张某、值班人员林某，得知：林某为临床医学毕业生，无执业医师资格，蒋某为当值医生，因牙痛外出就医。执法人员已制作现场笔录、询问笔录。

【行政处罚】

某精神病医院未严格遵守医疗质量安全核心制度案。

一、违反条款：

根据《医疗质量管理办法》第四十七条规定“本办法下列用语的含义：(一)医疗质量:指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。(二)医疗质量管理:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。(三)医疗质量安全核心制度:指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等”。在《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）明确指出“医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。………五、值班和交接班制度（一）定义：指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求：………4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得多带带值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。………”。综上所述，该精神病医院的行为违反了《医疗质量管理办法》第十七条“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。”的规定。

二、处罚条款：

依据《医疗质量管理办法》第四十四条第（三）项“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分:(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的;”的规定。的规定。

三、行政自由裁量：

2020年1月7日，执法人员在对某精神病医院进行日常监督时就下达了《卫生监督意见书》（编号：20200207），指出：1、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；2、加强医疗质量管理，完善医疗文书的书写，医疗文书应由医生亲自确认签字；………5、当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得多带带值班；并要求其立即整改。2月23日，执法人员再次检查时发现某精神病医院医疗质量管理制度（值班和交接班制度）落实不到位。因此，认定某精神病医院医疗质量管理制度落实不到位，导致医疗质量管理混乱。依据《医疗质量管理办法》第四十四条第（三）项“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款;对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分:(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的;”的规定。参照《某省规范卫生健康行政处罚行政强制裁量权实施规则》第六条第一、二款“法律、法规、规章规定存在裁量空间的卫生健康行政处罚，根据违法事实、性质、情节和社会危害程度等，裁量标准划分为从轻、一般、从重 3 个裁量阶次。行政强制措施的行使，按照《中华人民共和国行政强制法》等相关规定予以执行。”的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条“当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；”的规定，鉴于检查时当事人积极配合调查，立即安排医生到岗，主动消除违法行为，且未造成危害后果，结合《中华人民共和国行政处罚法》第五条：“实施行政处罚，纠正违法行为，应当坚持处罚与教育相结合，教育公民、法人或者其他组织自觉守法。”的规定，考虑处罚金额按“从轻”阶次计算。

四、执行结果：

经调查取证结束后，最后合议一致决定给予某精神病医院：1、警告；2、罚款人民币3000元（大写：叁仟元整）的行政处罚。同时责令立即改正违法行为，该单位无意见，并自觉履行处罚决定。同时某县卫生健康局也将该单位行政处罚情况进行了公示。

【办案体会】

《医疗纠纷预防和处理条例》施行后，在卫生监督系统中有一种观点，认为医疗机构及其医务人员只要违反医疗卫生法律法规，就是违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条的规定“严格遵守医疗违反法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德”，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（九）项处罚“其他未履行本条例规定义务的情形”。若根据法律适用规则，今后如果违反规章的行为，比如本案中医疗机构未严格遵守医疗质量安全核心制度，以前依据《医疗质量管理办法》处罚，现在应该根据“上位法优于下位法”的规则，适用《医疗纠纷预防和处理条例》处罚。法律规范的明确性是行政处罚法定原则适用的前提条件，引用违反《医疗纠纷预防和处理条例》第九条的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（九）项处罚是否违反法律规范明确性原则还有待探讨，如果法律规范的含义模糊使管理相对人无预测可能性，或者使得执法人员具有近乎不受约束的自由裁量权，那么该法律规范就违反了法律明确性原则。在法律适用上就会出现一些问题：

1.法律规范中规定了义务性条款，并不一定有对应的罚则，比如《医疗机构管理条例》第二十六条规定，医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。第三十条规定，医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。对违反以上两条的行为，《医疗机构管理条例》没有规定相应的罚则，监督检查发现一般通过下达《卫生监督意见书》责令改正，按照不良执业行为予以记分。

2.医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生法律法规的义务性规定，无论该法律法规是否有罚则，现在都要处罚。如果该法律法规没有对应的罚则的话，就认定为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第九条的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（九）项处罚；如果该法律法规有罚则的话，就根据法律适用规则选择适用《医疗纠纷预防和处理条例》或该法律法规处罚。卫生法律14部，法规30余部，相关规范更是无数，这就会造成执法人员一方面有近乎不受约束的处罚权，几乎所有医疗机构都要罚！另一方面，某法律规范规定了义务，虽然该法律规范无罚则，为何没按《医疗纠纷预防和处理条例》处罚，在现在动则追责的监督环境下，就会渎职。医疗机构及其医务人员也将惶恐不安、无所适从，不知道其行为是否违反了某法律规范的义务性规定。

因此，个人认为对于《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（九）项的适用，一定是要违反该条例规定的明确、具体的义务，比如第二十三条规定，发生医疗纠纷，医疗机构应该告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历查阅、复制的规定，可依据第四十七条第（九）项处罚。《中华人民共和国行政处罚法》第五条：“实施行政处罚，纠正违法行为，应当坚持处罚与教育相结合，教育公民、法人或者其他组织自觉守法。”的规定，一直秉承的“教育与处罚相结合”原则，发现问题及时解决问题，而不是为了罚款而处罚。故本案依据《医疗质量管理办法》对当事人进行行政处罚。