中江县卫生和计划生育监督执法大队  刘谋建

案例1

谢某某在自家门面房从事诊疗活动，某县卫计执法人员依法对其执业场所进行现场检查，基本情况：

（1）谢xx，取得有《乡村医生执业证书》，在位于注册的村卫生站约30米远的自有门面房开展诊疗活。

（2）该村卫生站位于xxx县xxx镇xxx号，取得有《医疗机构执业许可证》，建筑面积不足40平米，注册有4名乡村医生。

（3）谢xx在诊疗活动中，存在未经批准擅自开展静脉输注抗生素的行为。

执法人员依据相关法律法规进行了调查处理，当事人谢某某自觉履行了相应行政处罚。

案例 2

某县xx镇xx村卫生站乡村医生龙某某上门为患者治疗，产生医疗纠纷。执法人员赴现场调查，基本情况：

   （1）龙某某为该村卫生站乡村医生，取得有《乡村医生执业证书》。

   （2）因本村某患者突发疾病，其亲属找到正在外面干活的龙某某，要求龙某某到其家里去为患者看病，因为患者已晕倒并不醒人事，在其亲属的一再要求下，龙某某带上药箱，来到患者家里，看了后就说，还是快转院治疗。而其亲属不愿转院，仍要求龙某某为其诊疗，还说最好给她输点液。于是，龙某某给患者静脉滴注头孢类抗生素产生医疗纠纷，后相关医疗纠纷医患双方已自行协商解决。卫计执法人员对龙某某违反相关规定的行为，依法进行了相应处理。

从以上两个案例反映出，个别乡村医生在执业过程中存在以下问题：

（1）开展诊疗活动的地点不在其注册的村医疗机构核准登记的执业地址。

（2）但其诊疗行为仍在其注册的村医疗机构所辖服务区域内。

（3）存在未经批准擅自开展静脉输注抗生素行为。

讨论：如何加强对乡村医生依法执业的监管？

《卫生部关于乡村医生跨行政区域行医有关问题的批复》 卫政法发〔2005〕270号  （一） 依据《医疗机构管理条例》和《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生必须在取得《医疗机构执业许可证》的村医疗卫生机构执业，并必须在注册的地点内执业，（二）违反上述规定的应按照《医疗机构管理条例》第四十四条和《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定处理。

    对《批复》中“在注册的执业地点内执业”如何理解？一般认为有两种解释：一种观点认为，执业地点仅指所在的村医疗卫生机构内，依此，乡村医生的任何执业活动均应在其所注册的村医疗卫生机构内进行，否则，即为违法；另一种观点认为：乡村医生可以在其所注册的村医疗卫生机构所辖服务区域内以相关规定进行部分执业活动，这里的执业地点是一个相对的服务区域。笔者认为后一种观点比较符合目前农村卫生工作的实际情况，其理由有：

(1)依据（卫办农卫发〔2010〕48号）批复 乡镇卫生院、和村卫生室.....组织医务人员实行上门服务，主动服务，加强对农村居民的健康管理。

(2)推进家庭医生签约服务指导意见的通知 国医改办发〔2016〕1号：二、明确签约服务主体（三）明确家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。三、优化签约服务内涵（八）增强签约服务吸引力。各地要采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生团队服务的项目、内涵、流程、规范、标准。

就广大农村地区医疗卫生服务工作实际情况，乡村医生也不太可能仅仅只坐在村医疗机构执业的，而应当服从农村居民（特别是老弱病残幼）的需要，服从农村医疗卫生工作的需要。

    因此，就目前农村医疗服务工作的现状而言，乡村医生出诊、巡诊对广大农村居民在一定程度上是不可或缺的，乡村医生可以在其注册的村医疗卫生机构所辖服务区域内依相关规定进行一些执业活动。

思考与建议

1.针对目前广大农村特别是经济欠发达的地区，基层医疗卫生设施设备及人员均欠缺，有的村卫生室设置面积达不到要求，有多名执业人员的无法处在注册的同一地点开展执业活动；有的根本没有执业场所或执业场所无法满足执业活动需要，其次，结合农村居民（特别是老弱病残幼）的就医习惯，因此，从农村地区医疗卫生服务工作实际情况来看，乡村医生不可避免要进行出诊、巡诊医疗活动。

（1）卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农卫法〔2010〕3号） 乡村医生是指按照《乡村医生从业管理条例》规定，获得乡村医生执业证书且在村卫生室从业人员。乡村医生的主要职责是向农村居民提供公共卫生服务及一般疾病的诊治。

（2）国卫基层发〔2014〕33号《村卫生室管理办法》（试行）第二条 村卫生室（站）是指经县级卫生计生行政部门设置审批和执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》，并在行政村设置的卫生室（所、站）；第七条 村卫生室承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其它工作；村卫生室提供的基本医疗服务主要包括：（一）疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务；（二）危急重症病人的初步现场急救和转诊服务；（三）传染病和疑似传染病人的转诊；......第三十四条 村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务：（一）具备独立的静脉给药观察室及观察才床；（二）配备常用的抢救药品、设备及供养设施；（三）具备静脉药品配置的条件；（四）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；（五）开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用效果规定。

《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条  医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。

2.虽然允许乡村医生在其注册的村医疗机构所辖服务区域内巡诊、出诊，但应规范其执业行为。特别是要在制度层面，做到建立、加强与完善，积极地引导，严格地规范。根据以上相关规定，建议可从以下几方面加强管理：

（1）增设村医疗机构执业地址延伸点

对于部分村医疗机构执业场所面积窄，达不到基本标准，而执业人员又较多的可以增设执业地址延伸点；村委会没有规划、建设村医疗机构执业场所的，可选择符合设置条件的乡村医生或农村居民的居住地设置村卫生室，以解决村卫生室执业场所和乡村医生执业地点的问题。但应符合以下几方面条件：

1）进行诊疗活动的地点应限于该医疗机构服务的范围或区域内；

2）符合村卫生室设置标准

3）施行的诊疗行为须在核准登记的诊疗科目范围内；

4）诊疗活动应以该医疗机构名义；

5）使用该医疗机构的处方、药品（符合国家基本药物制度和乡村医生基本用药目录的规定）；

6）使用统一的收款收据或发票，诊疗活动的收益归该医疗机构；

7）开展的诊疗活动应符合医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规和当地卫生计生行政部门及该医疗机构的有关规定。

（2）建立健全并完善乡村医生出诊、巡诊措施与制度

规范乡村医生出诊、巡诊的行为，特别是要在措施和制度层面，做到建立、加强与完善，积极地引导，严格地规范。其诊疗范围、药品、抗生素的开具、静脉输注等应符合相关规定，不得从事必须在医疗机构内（并经相关卫生计生行政部门批准）开展的医疗卫生服务。如江苏省卫生厅2010年印发了《关于加强社区卫生服务机构上门服务工作的通知》：“上门服务不得使用易导致过敏的药物，也不得提供输液等必须在医疗机构开展的医疗卫生服务”。

（3）加强农村医疗卫生服务的监督管理

创新监管模式，强化农村卫生计生监督管理，加大对乡、村医疗机构的监督检查力度。卫生计生行政部门要加强行业管理，强化农村医疗卫生机构、从业人员、卫生技术应用等方面的准入管理，加强农村医疗卫生服务质量的评估、管理与监督，重点对乡、村医疗卫生机构诊疗、护理行为、操作规程、合理用药、一次性医疗用品、医疗器械消毒等进行监督检查，规范农村医疗卫生服务行为，加大打击非法行医的力度，做好重点案件的查办，维护正常的农村医疗卫生秩序，保障广大农村居民就医安全。