什邡市卫生和计划生育监督执法大队 邱登勇
【案情介绍】
2018年2月7日，某市卫生和计划生育局收到该市人民检察院移送的某医院骗取医疗保险基金案件的调查材料，以此为线索，卫生执法人员再次对违法行为进行调查，根据患者、医生、护士的供诉和对病历文书的指认，查实：2015年1月至2016年6月，某医院为骗取医疗保险基金，存在未经医师（士）亲自诊查病人，出具虚假证明文件的行为，依据《医疗机构管理条例》第四十九条，给予该医院罚款1000元的行政处罚；医生郝某、唐某、雷某、胡某、应某未经亲自诊查，签署诊断、治疗证明文件和伪造医学文书及有关资料，依据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第四、五项，给予医生唐某、胡某、雷某暂停十一个月执业活动、给予医生应某暂停六个月执业活动的行政处罚；护士方某、王某、吴某、林某、周某、马某、陈某、谢某发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未及时向开具医嘱的医师提出或者向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告，依据《护士条例》第三十一条第一款第二项，分别给予护士谢某、方某、王某、吴某暂停六个月执业活动的行政处罚，给予护士周某、林某、陈某、马某警告的行政处罚；上述处罚决定作出前，经过了法制审核和重大案件集体讨论，被处罚单位和个人均自愿放弃了陈述、申辩和听证，自觉履行处罚决定。另外，2017年12月19日，某市人民法院判决杨某、郝某刑事犯罪，据此，卫生行政部门依据《中华人民共和国执业医师法》第十六条第一款第二项的规定对两人作出了注销医师执业注册的行政处理决定。
【案例评析】
此案办理过程复杂，涉及到检察院、法院、公安局、医保局、卫计局等多个部门；案件执行方面，涉及跨行政区域执行，对各地开展异地协助执行有一定的参考和讨论价值。
一、“行刑衔接”紧密结合，严厉打击违法行为。
在执法实践中，就“行刑衔接”而言，行政机关将涉嫌刑事犯罪的案件移送公安机关是比较常见的，而本案系人民检察院将刑事犯罪案件材料通过提出检察建议方式移送卫生行政部门，以对相关行政违法行为进行立案查处，在“行刑衔接”中较为少见，这对我们整合力量，打击各类医疗违法犯罪行为具有较强的现实意义。对于卫生执法机构来说，鉴于专业的局限性，医院出具虚假证明文件骗取医保基金的行为在日常检查中难以发现。公安部门、检察院对违法行为进行查处（公诉）后移送（检察建议）卫生行政部门是进一步深化行刑衔接工作机制的具体体现，有利于司法部门与行政部门加强联系形成合力，共同打击各类违法、犯罪行为。
二、本案对单位与个人分别依法进行处罚和裁量
该案，执法人员对医生适用了《中华人民共和国执业医师法》第三十七条，即“医生未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料”进行了查处，法律适用准确。对医疗机构适用了《医疗机构管理条例》第三十二条“未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件”，处罚条款为《医疗机构管理条例》第四十九条“违反本条例第三十二条规定，出具虚假证明文件的…可以处以1000元以下的罚款”。以一案多罚的形式，对相关违法单位和个人适用了不同法律法规予以了处罚，做到了天网恢恢疏而不漏。以同一法条对不同个体进行处罚，也根据情节轻重进行了裁量，做到了处罚适当。
三、将病历认定为“证明文件”具有指导意义
在案件调查过程中，确定医疗机构与医务人员违法行为的证据均来自病历中的相关资料，而病历是否属于“证明文件”系本案的关键。查阅现有法律法规、司法解释，均未发现对“证明文件”有明确的定义和说明。本案中，执法人员将病历认定为“证明文件”具有一定的指导意义：
首先按照《病历书写基本规范》第一条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。”、第十六条“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。”之规定，认定病历就是对患者病情发展和身体健康状况的诊断与治疗记录，是证明患者与医务人员存在医疗服务关系以及医生开展诊断、治疗活动的证明文件。
其次，本案系骗取医保基金所引发，经医保与公安部门调查核实后，由检察院提起公诉，截止本案结案，法院已认定该医疗机构骗取医保基金行为成立。根据《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第五十四条“劳动保障行政部门和社会保险经办机构…有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。…定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。”之规定，执法人员认为病历中已包含医保机构所需的全部资料，故病历就是医疗保险报销的证明文件。
再次，就违法目的而言，该院伪造病历就是为了证明患者有住院的事实，进而骗取医保。故执法人员将病历及其相关记录认定为证明文件，并依据《医疗机构管理条例》对医院进行处罚，法律适用是准确的。当然，在《医疗纠纷预防和处理条例》颁布后，引用该条例第十五条第三款以及第四十五条之规定对该行为进行处罚更加合适。
【思考建议】
一、本案的结案存在一定瑕疵
本案中，执法主体在向违法者下达暂停执业活动的行政处罚决定后，还向其所在单位下达了执行暂停执业活动的监督意见书；对跨区域有权单位函告了行政处罚决定请求协助执行，也收到了协助执行单位回复函，并以此结案。但笔者认为，这是本案的瑕疵。对行为罚特别是在一定的期限内暂停相对人执业活动的行政处罚案件，如果只以下达决定书并通达相关部门的方式结案存在“一罚了之”之嫌，未实现“维护公共利益和社会秩序，保护公民、法人或者其他组织的合法权益”这一立法原意。根据《卫生行政处罚程序规定》第五十七条“卫生行政处罚决定履行或者执行后，承办人应当制作结案报告。” 的规定，笔者认为对涉及在一定期限内暂停相对人执业活动的行政处罚应当在期限届满后再予以结案。
二、跨区域协助执行需要进一步予以制度上的完善
在案件执行中，对于调查前已经将执业地点变更至本地行政区域外的人员，行政机关以公函的形式请被处罚人的所在地行政机关协助执行并复函，在履行法律程序，强化执行，维护法律尊严方面是非常严谨负责的。
但到目前为止，卫生行政处罚方面尚未建立关于跨区域协助执行方面的规章制度，各地对于异地协助执行也无章可循。同时，由于全国尚未建立有效的、完善的行政处罚信息平台，现有卫生监督信息系统在异地协助执行方面无法实现有效对接，如果行政机关没有公函对接，那被处罚人是否受到了行政处罚和是否履行处罚决定，其所在地行政机关难以知晓。尤其是医师区域执业注册政策出台以后，执业医师注册范围为全省，执业助理医师的注册范围为全县，医生的执业范围更加宽泛，而各地的行政机关却有管理辖区的局限性。因此笔者建议：建立和完善有效的、全国性的医师执业注册、行政处罚信息平台，建立跨区域执行制度就显得非常必要。并将对打击非法行医、规范医生执业具有重要意义。