2018年10月1日，《医疗纠纷预防和处理条例》正式施行，对病历的书写、保存等方面都有了更严格的要求。近日，郫都区卫计局首次应用该条例，严厉查处了一户违规的村卫生站。在该案的调查处理过程中，就诊疗行为的认定以及如何适用纠纷条例引发了监督员的一些思考，现就该案的一些细节探讨如下：

一、 案情简介

2018年10月下旬，郫都区卫计执法监督大队接到患者赵某某反映“郫都区某镇某村卫生站治疗银屑病，看病无记录、无处方不规范” 的信访件。接报后，监督员庚即赶赴现场开展卫生监督检查。现场检查时，该村站负责人何某某（村医）正在为患者王某、李某某开展皮肤诊疗活动而该村卫生站未对就诊病人进行门诊日志登记、也未开具门诊处方笺。监督员通过现场拍照、对患者王某、李某某、举报者赵某某以及村卫生站负责人何某某开展询问等调查取证，最终认定：郫都区某村卫生站未按规定填写、保管病历资料（郫都区某村卫生站乡村医生何某某分别于2018年10月20日为患者赵某某、2018年10月31日为患者王某、患者李某某进行诊治，均未进行门诊日志登记也未开具处方）。

该村卫生站的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款之规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项之规定经集体讨论，郫都区卫计局给予该村卫生站：警告、罚款人民币25000.00元的行政处罚。该村卫生站对行政处罚无异议，自觉完全履行后于2019年1月25日结案。

二、案件评析

本案是《医疗纠纷预防和处理条例》实施后郫都区依法实施行政处罚的首例案件。该起案件的调查与处理具有多方面的意义，既打击了医疗机构特别是基层医疗机构开展诊疗活动未进行门诊登记、未开具处方的现象，又积极灵活地凭借对新颁布行政法规的应用，对其他还存在侥幸心理的医疗机构起到了强大的震慑作用。

（一）法理先行，执法有据

《病历书写基本规范》第一条之规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”。《病历书写基本规范》第十四条规定：“门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。” 本案中所涉及的门诊登记与处方均属于病历。

本案的当事人为村卫生站。在我们开展专项监督检查时，医疗机构所特别是基层医疗机构所涉及的病历资料往往只有门诊登记与处方，而《处方管理办法》、《医疗质量管理办法》等相关法规对基层医疗机构、人员的处罚范围、力度均有一定欠缺；并且依据上位法优于下位法原则，《医疗纠纷预防和处理条例》是行政法规，其效力优于《医疗质量管理办法》和《处方管理办法》。因此，在违反《医疗纠纷预防和处理条例》规定的法定义务情形时，应当首先适用《医疗纠纷预防和处理条例》直接处罚，简单直接有力，而不需要“责令改正”之前置。

（二）调查严密，证据充分

处罚依据为我们的执法工作奠定了良好的基础。在此基础上，卫计监督员在本案调查过程中，首先是对该村卫生站乡村医生何某某正在为患者王某、李某某进行诊治进行了现场拍照固定证据；其次赶赴自贡市富顺县就信访举报者赵某某在该村站的就诊情况进行了调查取证；最后对有关人员进行了询问，确认该村卫生站未按规定填写、保管病历资料（为患者诊治未进行门诊登记、未开具处方）的事实。上述证据环环相扣，形成了完整的证据链，证明了相应的违法事实。

三、 本案思考

（一）本案涉及机构是否超范围执业的认定

本案中，某村卫生站《医疗机构执业许可证》因历史遗留原因，核准的诊疗科目为内科，但在该村站执业的乡村医生何某某开展的是皮肤病诊疗活动，就本案是否还存在超范围的违法事实，监督员们在案件合议时出现争议：有的监督员认为按照《村卫生室管理办法》（试行）第九条第一款第一项规定：“ 村卫生室提供的基本医疗服务主要包括：（一）疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务”，因此，该村卫生站开展的皮肤病诊疗活动应属于常见病、多发病的基本诊疗。但同时也有监督员认为由于该村卫生站《医疗机构执业许可证》的执业范围只核准了内科诊疗科目，因此该村站从事皮肤病的诊疗活动应属于超范围。其后，经区卫计局相关科室共同商议，并提起案件集体讨论，与会人员一致认定该村卫生站开展皮肤病诊疗活动属于村卫生站提供的基本医疗服务，不属于超范围开展诊疗活动。

（二）本案涉及是否对人员依法查处的处理

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条中，法条规定的前置条件是：“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款……”。那么，是否应对机构及其人员进行双处呢？本案中，由于该村卫生站的负责人同时也是直接开展诊疗活动的乡村医生，虽然在法条中，违法主体包括机构和人员，但是由于本案的机构和人员均为同一人实施，按照行政处罚“择其最善”的基本原则，一致选择对机构进行处罚，对人员则下达监督意见书，责令立即改正。

《医疗纠纷预防和处理条例》的施行，是践行习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神的具体举措，为卫计执法监督工作增加了新的强有力“武器”，对妥善化解医患矛盾，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系发挥着重要作用。我区首个运用医疗纠纷条例案件的办理，对医疗机构特别是基层医疗机构的违规行为起到了强大的警示作用，对于规范我区医疗卫生秩序具有积极意义。

    （成都市郫都区卫生计生执法监督大队  张立  李孜供稿）