泸县卫生和计划生育监督执法大队医疗监督科    

2018年11月20日泸县卫计局、食药监局、医保局对泸县XX镇XX村卫生室进行联合监督检查，发现该卫生室对同一名患者开具有2套处方，一份处方为患者实际使用药物处方，另一份处方则用于医保报账。这一事件引发了卫生监督员的一些思考，现就此事件探讨如下：

一、事件经过

2018年11月20日，泸县卫计局、食药监局、医保局在对泸县XX镇XX村卫生室进行联合监督检查时，发现该卫生室提供的半年的处方签上开具的药品均为阿莫西林胶囊等5至6样口服药物。在该卫生室治疗室的医疗废物桶内发现有大量的感染性和损伤性医疗废物，医疗废物登记本上每日记录有医疗废物的产生和交接记录。从该卫生室提供的医保报账系统内报账的阿莫西林胶囊等5至6种口服药物的购进票据上购进药品数量与医保报账系统上传的药品数量不符，购入量远少于报销的量,从而推测该村卫生室存在处方造假行为。在事实面前，该卫生室负责人不能自圆其说，只能提供出另一份为患者实际使用药物的处方签,并交代了具体操作过程，由于该卫生室使用的药物里面包括有基药和非基药，而非基药在医保报账系统上是不能保帐的，于是该卫生室负责人就将使用的非基药串换成基药进行报账，同时开具2套处方签，一套用于报账，另一套用于患者复印或医疗纠纷等应急使用。泸县卫计局、医保局分别对该卫生室的违法违规行为进行了立案调查。

二、问题探讨

（一）关于乡村医生使用基药问题

    泸县XX镇XX村卫生室乡村医生为执业医师,按《乡村医生从业管理条例》第二十九条规定：乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药，但该条例适用于未取得医师资格的乡村医生。《村卫生室管理办法(试行)》第三十二条和三十三条规定：纳入基本药物制度实施范围内的村卫生室按规定配备和使用基本药物，该办法适用于所有卫生室。关于在村卫生室执业的执业助理医师以上职称的人员是否必须使用基本药物或使用比例为多少有待明确。

（二）关于四川省乡村医生基本药物目录使用问题的讨论

   《乡村医生从业管理条例》第二十九条：省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门应当按照乡村医生一般医疗服务范围，制定乡村医生基本用药目录。乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。《四川省乡村医生基本药物目录（试行）》颁发时间是2011年。《四川省行政规范性文件管理办法》第九条规定：规范性文件名称冠以“暂行”“试行”的有效期为两年。2018年国家卫健委颁发了《国家基本药物目录》，目录内说明：国家基本药物目录是各级医疗卫生机构配备使用药品的依据。这就对我们基层卫生监督执法人员造成了困惑，乡村医生用药是以《国家基本药物目录》为依据，还是以各省、自治区、直辖市制定的乡村医生基本用药目录为依据？

（三）关于乡村医生伪造医学文书的处罚问题

伪造医学文书对于乡村医生是执业（执业助理）医师资格的人员应按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或暂停执业；情节严重的吊销执业证书；构成犯罪的追究刑事责任。对于未取得医师资格的乡村医生伪造医学文书，《乡村医生从业管理条例》无明确的处罚依据，是否可以按照《医疗质量管理办法》进行处罚或以其他法律法规进行处罚？

三、思考建议

   （一）执法难度大。我县有1000余家村卫生室，对村卫生室日常监管主要以乡镇卫生监督协管人员为主。一方面协管人员对村卫生室的监督检查进行了全覆盖，但由于协管员无执法权导致督促整改力度不够、效果不佳；另一方面卫生监督协管员素质有待提高。对协管员系统培训少，且协管人员更换频繁，导致监督协管工作专业性不足，不能在巡查中及时发现存在问题和充分发挥卫生监督前哨作用;第三方面卫生监督协管工作在基本公共卫生服务项目板块中考核所占分值不高，乡镇(街道)卫生院（社区卫生服务中心）对协管工作重视不够。而目前大队只有4名卫生监督员从事医疗卫生监督工作，人员少、工作量大，日常监管中乡村医生伪造医学文书的现象又不易发现，这给监督执法工作带来了很大难度。

（二）村卫生室串换药品现象较常见。由于乡村医生普遍年龄较大，电脑操作不规范甚至不会操作电脑，同时有部分乡村医生自身素质不高，在利益驱使下，就会出现部分乡村医生在医保报账系统上一直用那5至6种常用药品来代替实际为患者开具的其他药品，造成了串换药品。

（三）医保报账系统存在漏洞。目前，我县贫困户在县域内就诊实行零自付，但按照市上规定贫困户门诊费用一年超200元后需经过审批。虽然医保报账系统设置有超200元审批一栏，但是未审批依然可以报账，部分乡村医生正是利用系统的漏洞在病人未看病时就予以报帐或者多报账。

在规范村卫生室等医疗机构依法执业的过程中，一是应建立政府部门联席会议制度，完善信息互通共享。二是应建立部门联合执法机制。加强与医保、食药监、公安、民政、发改等部门的配合，常态化的开展联合执法检查，特别是对重大问题、难点问题和突出问题。三是应建立健全依法联合惩戒与信用体系，做到“一处违法，处处受限”，形成对违法、违规开展诊疗活动行为的高压打击态势。依法执业、维护群众健康权益需要全社会共同参与，群策群力，任重而道远。