【案情介绍】

2018年1月6日，泸州市纳溪区永宁街道先农村XX卫生室医师雷XX因给患者输液后患者死亡发生医患纠纷，1月7日19时45分，泸州市纳溪区卫生和计划生育局执法人员根据区卫计局的安排对赵洁死亡所致医疗纠纷的相关情况进行调查，经询问涉事方泸州市纳溪区永宁街道先农村XX卫生室负责人雷XX发现，雷XX无中级职称，为就诊者赵洁开具了头孢哌酮舒巴坦进行输液治疗。

2018年1月9日9时10分，泸州市纳溪区卫生和计划生育局立即组织执法人员前往该卫生室进行调查核实。经现场监督检查发现：1、泸州市纳溪区永宁街道先农村XX卫生室主要负责人雷XX已取得《医师执业证书》，发证时间为2012年7月5日，执业地点在该卫生室，雷XX不能出示主治医师或中级职称资格证书。2、泸州市纳溪区永宁街道先农村雷XX卫生室药柜中有头孢哌酮舒巴坦（已拍照），现场查见雷XX开具的8张处方，处方上有头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦（已调取处方复印件）。

我队于2018年1月12日对该案予以立案，并立即展开调查。调查发现：泸州市纳溪区永宁街道先农村雷XX卫生室于2017年3月9日办理了《医疗机构执业许可证》的换证手续，目前未到校验期，其《医疗机构执业许可证》合法有效,该机构为营利性医疗机构。该卫生室处方医师雷XX在没有取得中级职称资格和区卫计局授予的限制级抗菌药物处方权的情况下，为就诊的患者开具了头孢哌酮舒巴坦等抗菌药物。卫计监督员于2018年1月8日出具了监督意见书责令该卫生室立即停止违法行为。雷XX于2018年1月6日为患者赵洁开具了头孢哌酮舒巴坦进行了输液治疗，该患者于1月7日死亡，因患者家属拒绝进行尸体解剖和相关鉴定，目前无关于雷XX医疗行为和赵洁死亡因果关系及医师责任的结论性报告或意见，故现无证据证明雷XX的医疗行为与赵洁死亡之间存在因果关系。雷XX医师已取得《医师执业证书》并经区卫计局发文授权，具有非限制使用级抗菌药物的处方权，但该医师未取得主治医师或中级职称资格证书，不具有限制使用级抗菌药物的处方权。该医师在2017年8月6日、8月8日、9月21日、10月8日所开具的处方签中开具了头孢噻肟、在2017年11月19日、2018年1月4日、1月6日的处方签中开具了头孢哌酮舒巴坦。  

经案件调查核实，查明在雷XX医师开具的处方中有4张开具了头孢噻肟，有3张开具了头孢哌酮舒巴坦，根据《四川省抗菌药物临床应用分级管理目录》（试行）（2012版川卫发[2012]673号），头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦属于限制使用级的第二代头孢菌素类抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第一款和第三款规定雷XX已取得《医师执业证书》并经区卫计局发文授权，具有非限制使用级抗菌药物的处方权，但该医师未取得主治医师或中级职称资格证书，不具有限制使用级抗菌药物的处方权。该村卫生室的上述行为，违反了《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条第一款和第三款的规定，给予当事人警告，并处罚款18000.00元的行政处罚。

【案件评析】

1、管理缺陷和意识不够。随着《执业医师法》《乡村医生管理条例》的实施，对取得执业医师资质的乡村医生管理提出了更高要求。

纳溪区的村卫生室设置有其特殊性：纳溪区自2011年以来 ，开始探索实行村卫生室一体化管理，按照“一村一站”的原则，全区12个乡镇288个行政村共批准设置了269个一体化村卫生室，与一体化村卫生室并存的是自主经营的村卫生室，两种医疗机构的区别在于：一是医疗机构名称有区别，一体化村卫生室主要以“泸州市纳溪区xx镇xx村第x卫生站”命名，自主经营的卫生室主要以“泸州市纳溪区xx镇xx村xxx（主要负责人姓名）卫生室”命名；二是一体化村卫生室主要承担基本公共卫生服务工作的开展和参与医保定点报销，而自主经营卫生室不承担基本公共卫生服务工作的开展也不能参与医保定点报销；三是实行基本药物制度只在一体化的村卫生室实行而自主经营的村卫生室并不一定必须使用基本药物。由此而来，各镇卫生院对村卫生室的管理就主要落脚于行政上有牵制的在一体化村卫生室，在平时的开会、培训、政策宣贯中，越来越多的自主经营的村卫生室无法通知到位、不参训参会，管理疏漏洞大。在镇卫生院卫生协管巡查中业经常忽略了对自主经营村卫生室的监督和管理。

而本案当事人是自主经营的村卫生室，具有纳溪特色，属于村卫生室管理中的典型问题和特例。本案中，医师雷XX虽然已取得《医师执业证书》6年有余，但一直是本人多带带在该村卫生室执业，虽然该医师参加了继续教育学习，但已多年未参加过执业医师临床用药政策培训，在其所属的镇卫生院开展抗菌药物使用培训时亦未到场参加，因此，雷XX在使用抗菌药物过程中并无抗菌药物分级管理使用的概念和意识，并不知道自己使用抗菌药物的权限。抗菌药物分级使用意识不强，对超出处方权使用抗菌药物的严重性并为真正意识到，缺乏抗菌药物的药理知识，这也是所有村卫生室临床用药的存在的普遍现象。通过本次处罚，对我区的其他村卫生室（不管是一体化还是自主经营的）是一种警示教育。

2、证据充分罗列清晰。本案一是调取了雷XX开具的先农XX卫生室处方签复印件8张（2017年8月6日、8月8日、9月21日、10月8日、11月19日、2018年1月4日各1张，2018年1月6日2张）；二是调取了泸州市纳溪区永宁街道先农村雷XX卫生室的《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，雷XX《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件； 三是对该卫生室现场检查后做了现场笔录1份；和对雷XX做了询问笔录3份；四是调取了泸州市纳溪区卫生和计划生育局《关于对我区村卫生站和个体诊所医师申请静脉输注抗菌药物申请的批复》（泸纳卫计[2015]189号）文件复印件1份作为佐证，调取的程序充分，程序合法。

3、严于律己，加强监督教育。本案严格按照法律法规规定对当事人进行了处罚，在处罚后此案发生以后，卫生监督员立即将情况反馈至区卫计局，同时召开了全区医疗机构依法执业培训会和乡镇协管员培训会，要求医疗机构及时清理本机构的抗菌药物目录和医师处方权使用权限，同时，要求乡镇协管员开展对村卫生室的监督、再培训，强调抗菌药物分级管理和使用的重要性和违法风险点。

【思考于建议】

    1、多培训，加强对规范使用抗菌药物的培训。抗菌药物的使用在个体单位如个体诊所、村卫生室、医务室中，由于医师处于长期多带带执业，比较分散又很少进修学习、参加培训，其合理用药的意识和知识都较为薄弱，多数未意识到其严重性，少数在发生纠纷后吸取教训，但很少接受系统的规范的培训和继续教育，在为基层群众诊治常见病、初诊时，存在许多操作不规范，特别是抗生素的使用，同时，我队在各种依法执业培训、开会时业再三强调各乡镇需要重视抗菌药物的分级规范使用，乡村医生、初级职称的执业医师仅能使用非限制级的抗菌药物，要求各陷阵对辖区内的村卫生室进行培训，但在多次的培训中，仍有部分未参加培训，对于抗菌药物的分级管理缺乏相关知识和规范使用的意识。卫计局应当加强对基层多带带执业的个体诊所、村卫生室医师的抗菌药物的培训和考核。

2、重监督，加大监督力度，实现监督全覆盖。目前，因为执法人员较少，监督管理对象较多，监督内容多而广，在平时的监督管理中，很难做到全覆盖。2014年，区卫计局要求所有个体诊所、村卫生室需要静脉输注抗菌药物的均需要现向卫计局申请，经备案后方可使用，建议将此项工作作为清理和监督的本底情况，及时反馈未备案的医疗机构，由执法人员和乡镇协管人员督促整改和再培训，实现信息互通，提高监督效率。

3、建机制，实现依法执业长效管理。在乡村医生的考核校验和执业医师的定期考核中加入对医师抗菌药物使用情况的考核，同时，将平时对个体诊所、村卫生室的监督、抽查情况计入区卫计局对医疗机构的不良行为记分体系，形成量化考核机制并严格落实，划出医师不规范执业的红线，指出医师最容易出现问题的操作点，形成监督长效机制，起到监督的长效作用。

泸州市纳溪区卫生和计划生育监督执法大队医疗市场科

黄凌翼

2018年10月9日