为了解成都市各基层医疗机构的院内感染监测工作的开展情况、院内感染防控情况，发现医疗机构在院内感染监测工作中存在的问题，为进一步提出防控措施、降低院内感染的发生提供参考依据。2017.11-2018.1期间，成都市卫生计生监督执法支队与华西公共卫生学院对成都市22个区（市）县的88家基层医疗机构进行院内感染监测现状的调查。

1 资料与方法

分别从各个区/县抽取4家基层医疗机构（1家区/县级医院或妇幼保健院、1家社区卫生服务中心（站）、1家乡镇卫生院、1家村卫生室或诊所），共88家。采用自行设计的调查问卷与院感监测数据统计表相结合的方式，调查问卷的内容主要包括医疗机构基本情况、院内感染管理工作基本情况、病例监测情况和院内感染监测情况。根据《全国医院感染—消毒监测方案》设计院感监测数据统计表。

2  主要调查内容

医疗机构采取的清洁、消毒方式； 消毒灭菌操作；手卫生； 医疗废物和污水处置；院感监测等重点环节进行评查。

3  发现的问题

3.1  清洁、消毒工作不到位，消毒监测记录尚待完善。

    此次调查发现，虽然医疗机构基本上都对环境及清洁用品有清洁措施，但时常会忽略清洁剂的使用，认为消毒比清洁更加重要，少部分医疗机构在清洁后未进行消毒，最后干燥时存在少数机构未对其进行干燥，可能导致消毒物品滋生细菌，从而引发院内感染的发生。总体上，涉及有消毒物品的医疗机构，虽普遍较重视，但执行情况存在部分问题。使用的化学消毒剂种类较多，最常使用前两种的分别是含氯消毒剂和酒精，这两种均属于易挥发的消毒剂，根据GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》，其规定“含氯消毒液、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用”，而此次调查时发现少部分医疗机构在使用这两类化学消毒剂时并未严格按照标准执行；标准中还规定“环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒”，但是调查时也发现，存在部分医疗机构不符合此规定，特别是部分社区卫生服务中心和村卫生室的环境情况较差。对化学消毒剂的使用要求有配制记录、更换记录、使用记录和浓度监测，而使用了化学消毒剂的70家医疗机构中仅有18家符合规定，占比为25.71%，消毒记录尚待完善。  

3.2 无菌物品处理不规范，灭菌效果监测不完善。

    67家医疗机构中有36家医疗机构的灭菌物品不外包，1家医疗机构部分外包，外包单位均是本地区的区/县级医院。部分医疗机构的灭菌设备欠缺，资金的投入不足，存在大部分乡镇卫生院和诊所无灭菌器械，而且很多医疗机构的灭菌器械锈蚀、老化、功能不全。医疗机构的灭菌方式多样，采取的灭菌方式最多的是压力蒸汽灭菌器，大部分医疗机构的灭菌物品的灭菌效果监测均不完善。66家对无菌物品有进行处理的医疗机构，其无菌物品均分开存放，但是村卫生室和诊所存在无菌物品未按灭菌日期顺序摆放的不合格情况；63家有采用无菌包的医疗机构中仅有29家机构的无菌包标识完整，标识完整的大部分是区/县级医院，调查时其它医疗机构的负责人甚至不清楚无菌包应该完整的标识哪些内容；存在很大部分医疗机构的无菌包不合格，有破损或者过期或者湿包的情况。乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和诊所的院感管理工作人员对抗菌药物合理使用与多重耐药细菌监测不重视，且不太了解，机构很少开展（接受）抗菌药物合理使用与多重耐药细菌监测。

3.3 医务人员洗手意识较低，手卫生培训和质量检查欠缺。

    此次调查发现，虽然大部分医疗机构的洗手设施较完善，但是部分村卫生室、诊所的洗手设施简陋，环境条件不佳，且医务人员手卫生执行率普遍较低；医疗机构放置有快速手消毒剂的场所较多，但是很多消毒剂是空的，未进行及时更换；84家医疗机构中有17.86%的医疗机构未开展手卫生培训， 23.81%的医疗机构未开展手卫生质量检查，区/县级医院和妇幼保健院较重视手卫生的培训和质量检查，会定期开展，而村卫生室、诊所以及部分社区卫生服务中心不重视医务人员手卫生；医务人员整体的自我防护意识不足，手卫生正确率低。

3.4  医疗废物暂存处不符合规范，污水监测有待完善。

    医疗废物暂存处符合规范的医疗机构仅占73.61%，而且部分医疗机构无执行记录，总体而言，区/县级医院的暂存处的情况较好，其它医疗机构暂存处面积狭小，地面潮湿，其环境情况比较糟糕。此次调查的84家医疗机构中仅有72家医疗机构有对污水的处理，部分乡镇卫生院和村卫生室直接将污水排放至河流或沟渠，不符合环境部门的相关规定，部分村卫生室和诊所未对污水进行消毒处理；部分医疗机构的机械处理设备虽运转正常，但是机械有老化、锈蚀的情况，且平时使用频次低；部分医疗机构的院感管理人员并不清楚污水监测的指标和监测频次，以及污水排放执行的标准。

4  建议

4.1  强化院内感染意识，重视医院感染管理，建立奖惩制度。

医院领导应从根本上重视医院感染的管理 将医院感染管理工作纳入医院的基础建设并贯穿于医疗质量的全程[2]。各医疗机构应严格完善医院感染管理组织和规章制度，把建立健全院内感染工作纳入任期目标，尽可能加大人力、财力、物力的投入。卫生行政部门应对基层医疗机构的院内感染工作进行经常性的督查和年度考评检查[3]。在强化管理的同时，建立奖罚制度，对控制院内感染工作有显著成绩的科室和个人予以表彰和奖励，对忽视控制院内感染，从而造成经济损失、产生不良影响的医务人员予以通报批评或必要的经济处罚。

4.2  大力开展对基层院感管理工作人员的医院感染知识培训。

此次调查发现基层医疗机构的院感管理人员存在业务水平低、知识欠缺、技术水平落后的情况，而基层医务人员平日工作繁忙、流动大，缺少培训机会。建议以区、县为单位开展多种形式的培训，如利用网络、制作多媒体教学、发放书面培训教材等，为不能脱产学习的基层院感工作人员提供学习机会。对于基层医疗机构的医院感染管理负责人，应加强院感管理相关的知识培训，经过培训取得合格证书，并在其继续医学教育内容中设定医院感染相关专业培训。各医疗单位可根据实际情况，针对不同层次人员，考虑不同岗位的特点分别进行控制院内感染前瞻性的专业知识和技能培训，重点应放在岗前教育，形式可采用分层培训、全员培训、专项讲座、“三基”考试等，把控制院内感染工作贯穿于各个岗位中。

4.3  加大对基层医疗机构的监管力度，并进行重点监督。

通过调查，基层医疗机构负责人反映，上级卫生部门（如卫生计生监督执法大队、疾控中心等）的定期核查与监管能在很大程度上督促院感管理相关工作的落实，对提高院内感染监测效果有很大的帮助，所以上级机构应坚持定期进行检查与监管，但是监管应重点放在当前院内感染监测效果不佳，情况不理想的医疗机构上，并对其院内感染监测的薄弱地方进行有针对性的培训与指导。同时对于院感监测情况较糟糕且比较偏远的村卫生室和诊所，可以采取一体化的管理，首先监督、管理好乡镇卫生院和社区卫生服务中心，再让其管理下面的村卫生室和诊所；让机构先填写评估表格，进行自查，上级机构再给予指导意见，3个月后进行复核。

4.4  要求医疗机构规范清洁、消毒操作流程，定期开展手卫生培训。

此次调查也发现，成都市基层医疗机构在清洁、消毒、无菌操作等方面均存在问题。上级卫生部门应按照《医院消毒卫生标准》等相关规范、标准，严格要求医疗机构按照标准执行，规范注射、输液、雾化吸入等常规工作流程。针对一些基层医疗机构无消毒灭菌设施，则可建立区域性的消毒供应中心。《2018年四川省医疗管理工作要点》提出：鼓励社会力量投资举办消毒供应中心等独立的第三方新型业态。建议没有消毒供应中心的基层医疗机构将需要消毒灭菌处理的物品打包外送至供应中心，基层医疗机构须处理好与消毒供应中心的交接流程（如是否专人、专车），合同中责任与义务的约定。同时应加强医务人员手卫生知识培训，手卫生设施需有流动水供应、水龙头、洗手液/皂、“六步洗手法”示意图，要求洗手设施配置不齐的医疗机构进行完善，提高医务人员的正确洗手意识，不定期进行现场检查与质量抽查。

4.5 大力推进“互联网”新型监管方式，将监管方式进行转型。

《“十三五”全国卫生计生监督工作规划》提出：以生活饮用水、重点公共场所为主，逐步扩大传染病防治等领域在线监测技术的应用范围，建立在线监测技术应用信息平台，为及时预警和有针对性地采取监督措施、加快环境友好型社会提供依据。目前，我国其他部分省市（如浙江舟山市）已经建立执法领域的院感在线监测和监控系统，对消毒供应中心、内镜清洗消毒中心、医废暂存处等重点场所实行在线监控，对口腔诊所压力蒸汽灭菌的温度、压力、时间等数据进行实时监测。利用信息化手段提高卫生监督执法机构对院感工作的监督效率，能及时发现违法行为并立案查处，督促医疗机构依法执业。我市可以考虑借鉴此实时监测监控系统，大力推进“互联网”新型监管方式，将监管方式转型，提高执法效率。

（成都市卫生计生监督执法支队 胡晓玲供稿）