——旌阳区卫生和计划生育监督执法大队 何斌 卢宏

旌阳区下辖6个街道、10个镇、1个乡，管辖面积为648平方千米，旌阳区户籍总人口697421人，常住人口74.80万人。目前旌阳区范围内民营医疗机构共有247家，其中有医院7家，门诊部9家，诊所227家，社区卫生服务站4家；从所有制形式来看，民营医疗机构中有222家医疗机构的为私人所有制，20家为股份制或股份合作制，1家为合伙制，4家为其他所有制；按营利性质分类，240家为营利性医疗机构，7家为非营利性医疗机构。

1. 目前法律法规政策环境

《中华人民共和国中医药法》于2017年7月1日实施后，旌阳区范围内放开了中医类别的执业医师开办中医诊所，只要满足《中医诊所备案管理暂行办法》中开办中医诊所的基本要求，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等进行备案同意后便可以开展执业活动；而“放管服”改革的进一步推进，二级及以下的医疗机构设置审批和执业登记“二证合一”，在旌阳区举办二级及以下的医疗机构已不再受医疗机构设置规划的约束，不需要取得《医疗机构管理条例实施细则》中所规定的《设置医疗机构批准书》；这些政策的开放，使在旌阳区范围内设置医疗机构的条件大大降低，凡是能够达到设置医疗机构标准的个人或组织，均能在旌阳区范围内设置民营医疗机构。

2. 民营医疗机构医疗质量管理中存在的问题

在对民营医疗机构进行监督检查时，发现目前民营医疗机构在医疗质量管理中还存在很多问题。

2.1 民营医疗机构投资人急功近利的经营理念。医疗机构建设和运营是一个投入大、周期长、回报慢的投资项目，但民营医疗机构特别是门诊部及一级综合医院的投资人在投入后预想在短期内收回投资，获取利润，在经营理念、经营方式和医疗质量管理中采取钻法律法规漏洞、打“擦边球”的思维来经营医疗机构，这为医疗机构不规范的诊疗行为埋下了潜在的隐患。

2.2 医疗质量管理不到位。医疗质量管理是保证患者医疗安全的“命脉”。但在实际医疗质量管理过程中，民营医疗机构却没有认真去落实此项工作。如：有的民营医疗机构由于技术力量的限制，存在着院内消毒效果没有按时进行监测的情况；有的民营医疗机构急诊急救药品由于很少使用，过期和品种不全的情况经常发生；有的民营医疗机构使用的速干手消毒剂已过期，盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精未标明更换时间；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精未标明启封时间；有的民营医疗机构存在抽出的药液、静脉输注用无菌液体、启封抽吸的各种溶媒以及打开的灭菌物品（棉球、纱布等）未标注开启的时间和日期的情况；此等种种情况，说明医疗质量管理存在着重大安全隐患。

2.3 执业行为不规范。为了实现利益最大化，民营医疗机构即使人员缺乏相应资质，也会冒险使用无资质人员开展诊疗活动。如：有的民营医疗机构中执业助理医师未取得独立执业的资格，虽然名义上指定了指导医师，但其独立执业并开具处方的现象依然存在；有的卫生技术人员未变更《医师执业证书》或者《护士执业证书》的执业地点便开展诊疗活动；有的执业医师未取得相应的抗菌药物处方权开具限制使用级或者特殊使用级抗菌药物；有的非卫生技术人员利用有些民营医疗机构核查不严或急需专业人员的心理，采用伪造或者冒用他人的身份信息、《医师资格证书》和《医师执业证书》的手段，利用变更注册需要时间或者民营医疗机构新近人员需要试用一段时间，非法开展诊疗活动。在某种程度上，对于大多数民营医疗机构而言，行政罚款是其合理“成本”。能够躲过处罚，或者说少罚一点，就是赚了。

2.4 人员流动性大。民营医疗机构聘用的卫生专业技术人员多为公立医疗机构中的退休职工或者刚毕业的医学院校学生，由于民营医疗机构的职称晋升、职业幸福感、福利待遇等都难以与公立医疗机构抗衡，导致卫生专业技术人员不能静下心来开展执业活动，流动性很大，甚至有的民营医疗机构聘用的卫生技术人员工作不满月就离开了。

2.5医院废物废水管理不到位。医院废物废水规范处置是重大的民生工程，关系到人民群众的获得感。由于民营医疗机构规模的限制，个体诊所在处置医院废物废水中存在着如下问题：有的民营医疗机构将使用后的一次性医疗器械随意摆放在治疗台上，而未将其按照《医疗废物管理条例》的要求将这些医疗废物分置于专用的包装物或容器中；有的民营医疗机构为了节约成本，重复使用锐器盒；有的民营医疗机构未严格执行医疗废物分类处置，将损伤性废物丢弃于感染性废物中，或者将医疗废物混入生活垃圾中。

2.6 使用欺骗手段招揽患者。个别医疗机构使用欺骗的手段，如使用“医托”或者“网络医托”招揽患者。

3. 监督执法管理现状与存在的问题

3.1监督执法技术能力现状与法律法规滞后的突出问题。

3.1.1监督执法力量薄弱。

目前大队从事医疗监督的卫生监督员只有6名，一是需要对全区共计508家医疗机构医疗质量进行日常监督管理，人均85家；二是需要对在旌阳区范围内的无证行医行为进行打击；三是需要完成消毒产品生产经营单位的监督管理，人力方面显得捉襟见肘，影响了医疗卫生监督工作的深入持续地开展；四是造成监督执法的不可能控制所有的领域，这就形成了监管的真空地带。

3.1.2现场快速检测设备使用不方便。在2012年使用中央补助基层卫生监督机构项目新添置快检设备共计27件，因所需试剂昂贵，操作不简单方便，检测结果证明力不强。

3.1.3缺乏现场快速辨别身份信息、《医师资格证书》和《医师执业证书》真伪的手段。在对医疗机构监督检查和打击非法行医时，仅能依靠现场人员出示相应执业证书对其执业资质进行判断，难以对其执业资质的真伪进行进一步的核查。

3.2 法律法规处罚手段滞后。目前卫计监督执法执行有12部法律，39部法规，但是这些法律法规在很多方面对民营医疗机构都无有力的制裁依据。例如，对雇佣医托、过度治疗、滥发或乱发医疗广告等违法违规情况都没有相应的处罚依据；在对医疗机构进行处罚时，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律法规的处罚力度小。例如使用非卫生技术人员最高只能处以5000元的罚款，超出登记的诊疗科目开展诊疗活动的行为最高仅能处以3000元的罚款，如此不痛不痒的处罚，在衡量违法成本与绝对收益之间，民营医疗机构往往待批后者。

3.3 取证困难。民营医疗机构很少有完善的门诊病历，有的民营医疗机构甚至连门诊登记也做的不完善，导致监督员在现场检查中很难找到有些违法行为的确切证据，而民营医疗机构负责人对没有确切证据的违法行为拒不承认，不能取得第一手资料就无法形成完整的证据链。

4 .建议和对策

4.1 建立良性循环的民营医疗机构进入和退出机制。依据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构校验管理暂行办法（试行）》和《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法（2016年版）》的规定，以民营医疗机构年度校验为重点，进一步完善医疗机构的严格进入和严格退出机制，改变准入体系“只进不管”或“只进不出”的情况，保证执法的威慑和效果，优化辖区医疗服务质量，让老百姓安心就医。

4.2 推行法定代表人或主要负责人“禁入”机制。把民营医疗机构的法定代表人或主要负责人、医务人员纳入“医疗三监管”平台进行合法合规行为监管，将其违法违规行为与法定代表人或主要负责人的信用相挂钩，与国家信用平台实现对接，对违法行为人的高消费行为实行联合惩戒，实现“守信受益、失信惩戒”的良好社会信用。

4.3 实现医疗机构24小时“全过程监督”。借助互联网、信息技术和移动执法终端，建立24小时在线监控中心，通过大屏幕、手机APP终端对医疗机构重点科室、关键环节和重点人员进行24小时在线监控。

4.4 开展错时重点现场监督执法。在非工作时间对重点民营医疗机构进行现场监督执法检查，对群众反映问题较多和可能存在“两非”等问题的医疗机构采用“蹲守”的方式进行打击。

4.5 合理配置卫生监督执法人员。根据《卫生部关于切实落实监管职责进一步加强食品安全与卫生监督工作的意见》（卫监督发〔2010〕103号）的相关规定，参照辖区每万名常住人口配备1-1.5名卫生监督员的标准，测算所需卫生监督执法人员编制。现区卫生计生监督执法大队核定编制21人，每万人仅配置了0.28名卫生监督员，与规划内容的最低配置数存在近4倍的差距。建议有关部门充分调研，综合考虑辖区人口、工作量、服务范围和经济水平等因素，加强执法力量。调动卫生计生综合监督行政执法机构和人员的积极性、创造性。

4.6 切实建立政府牵头，多部门配合的联合执法模式。打击非法行医，一个部门的执法力度是非常有限的，打击非法行医等重点工作应该建立起“在政府领导下，相关部门协调，各负其责，各司其职”的打击合力，依照根据国家卫生计生委等6部门联合印发的《进一步整顿医疗秩序 打击非法行医专项行动方案》（国卫办监督发[2013]25号）中的职责分工要求，打击非法行医工作还需要公安机关和食品药品监管部门的密切配合，但目前旌阳区尚未确立各部门在打击非法行医工作中各自的职责，公安机关基本不参与或少参与、食品药品监管部门工作重点在药品，虽然经常在发文打击非法行医，但在基层，打击非法行医工作依然是卫生计生行政执法部门单打独斗。

4.7授予一线监督执法人员辨别身份证明、《医师资格证书》和《医师执业证书》真伪的权限。在对医疗机构监督检查和打击非法行医时，仅能通过现场人员口头或者出示相应执业证书对其执业资质进行判断，难以对其身份真实信息、执业资质进行进一步的核查。增加一个卫计监督执法机构专用的、能够查询身份证号信息和查询相应人员执业资质的网络接口。

4.8整合行政执法体制。深化综合行政执法体制改革后，卫生计生行政执法机构增加了计划生育和中医药执法职责，但仅仅增加了职责，却没有增加执法人员和相关经费，只有整合公安、工商、药监、城管等有限的执法力量，才能更好地履行职责。

4.9 发挥卫生监督协管的作用。目前我区在各个乡镇卫生院、社区卫生服务中心中均聘有公共卫生医师作为卫生监督协管员。在对民营医疗机构的监管中，卫生监督协管员应对其起到监管的作用；并定期对卫生监督协管员进行培训，解决其在对民营医疗机构监督过程中所遇到的问题。