——泸州市卫生和计划生育监督执法支队聂开友

自2012年以来，泸州市卫生和计划生育监督执法支队坚持按照四川省卫生和计划生育委员会2012年版《医疗机构现场检查标准（试行）》以及《泸州市卫生局关于开展对医疗机构依法执业情况进行综合评价的通知》（泸市卫办发[2012]250号）文件要求，对市注册医疗保健机构和民营医疗机构进行依法执业综合评价。在工作推行中笔者发现：医疗机构要真正做到依法规范执业必须从以下几个方面下功夫，建立健全依法规范执业长效机制。

一、切实做到“四个到位”，高度重视依法规范执业工作。

  医疗机构要真正做到依法规范执业，促进医疗机构健康良性向前发展，就必须从“机构到位、责任到位、人员到位、工作到位”四个方面入手，高度重视依法规范执业工作。

1、机构到位。医疗机构必须成立依法执业工作领导组，法人代表或主要负责人担任领导组组长、分管领导担任第一副组长、其他班子成员担任副组长或成员、职能部门和业务科室负责人担任成员。领导组下设办公室承担本单位依法规范执业的具体工作。

2、责任到位。医疗机构依法规范执业的“主体责任”是医疗机构，法人代表或主要负责人是“第一责任人”、分管领导是“分管责任人”、其他领导班子成员是“一岗双责”责任人、职能部门和业务科室负责人是本辖区依法规范执业工作具体责任人。

3、人员到位。医疗机构在确定依法规范执业领导组组成成员的基础上，领导组办公室必须落实专（兼）职人员承担依法规范执业具体日常工作；职能部门和业务科室要确定兼职人员对接领导组办公室工作，承担本辖区依法规范执业的具体工作。

4、工作到位。医疗机构作为依法规范执业的“责任”主体，要高度重视、全面抓好依法规范执业工作。法人代表或主要负责人作为“第一责任人”，必须按时参加行政部门和监督机构召开的会议，亲自主持召开本单位依法规范执业工作会议和制定依法规范执业工作措施，亲自主持开展依法规范执业工作培训，亲自主持对工作执行中的优秀者进行奖励、对工作落实不力者实施惩罚；分管领导作为“分管责任人”，必须按时参加行政部门和监督机构召开的会议，依照行政机关和监督机构的具体要求，认真落实领导组会议决定和工作措施，组织开展院级层面依法规范执业培训，带领相关人员定期不定期对院内依法规范执业情况进行监督检查，发现问题督促整改；其他医院领导班子成员要认真落实“一岗双责”职责，在分管范围组织认真落实领导组会议决定和工作措施，随时对分管范围依法规范执业情况进行监督检查，发现问题及时整改落实，对问题比较严重的提交领导小组研究解决；职能部门和业务科室负责人要认真落实“具体责任人”职责，全面贯彻行政部门、监督机构和医院依法规范执业领导组的决定和要求，随时对本辖区全体工作人员执行法律法规规定和规范要求的情况进行监督检查，发现问题及时整改完善；领导组办公室人员要按时参加行政部门和监督机构召开的会议，负责对接行政部门和监督机构，承担行政部门和监督机构交办的工作任务，上报行政部门和监督机构要求的数据、资料和工作情况。

二、切实做到“四个结合”，重视培训和学习提升。

为全面提升医疗机构和医务人员遵章守法意识和依法规范执业能力，医疗机构应当采取外派学习培训、单位组织培训、科室组织培训、医务人员自己学习提升“四个结合”的方式全面开展法律法规和规范的培训学习。

1、外派学习培训。医疗机构要按照行政部门、监督机构的具体要求和本单位工作需要，积极选派人员参加依法规范执业相关培训。

2、单位组织培训。医疗机构要集中组织开展《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等涉及全医院、全体医务人员的相关法律法规培训。

3、科室组织培训。职能部门和业务科室要定期不定期组织开展涉及本部门相关法律法规和操作规程的集中培训。比如：医学影像部门重点组织学习《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等，护理部门重点组织学习《护士条例》和护理相关操作规程等，妇产科重点组织学习《母婴保健法》和计划生育相关法律法规等。

4、医务人员自己学习。每一位医务工作者都应当立脚于本职

岗位，学习涉及本岗位的相关法律法规和业务技能。比如：输血科的人员重点学习《献血法》、《临床输血管理实施细则》和血液采集、运输、存储、使用等相关规程；手术室的人员重点学习《消毒管理办法》、《医务人员执业防护管理制度》等。

三、全面落实“四项措施”，严格执行规定和要求。

要使依法规范执业工作真正落到实处，医疗机构必须切实落实计划部署、扎实推进、定期自查、逗硬奖惩“四项措施”，全面加强督促检查。

1、计划部署。医疗机构必须按照法律法规规定和行政部门、监督机构的要求，结合单位自身实际制定本单位依法规范执业年度工作计划和阶段工作重点，并以下发文件或者召开会议的形式全面部署。

2、扎实推进。医疗机构依法规范执业工作部署以后，领导组成员和各职能部门、业务科室就应当按照法律法规规定和行政部门、监督机构的要求认真履行各自的职责，全面推进工作落实。

3、定期自查。医疗机构依法规范执业领导组成员和办公室专兼职工作人员、职能部门和业务科室负责人要坚持定期不定期地对责任范围内依法规范执业情况开展巡查，发现问题及时整改落实，对涉及违法的行为及时向医院领导或者监督机构汇报；各业务科室具体工作人员应随时对辖区范围医务人员遵章守纪的情况进行自查，发现问题及时整改落实。

4、逗硬奖惩。医疗机构依法规范执业领导组对单位自查发现的违反依法规范执业管理规定的问题应当依照单位内部管理制度严肃处理，对相关责任人实施惩罚；对行政部门、监督机构依法查处的违法行为应当依照问题的严重程度分清责任，并对相关责任人员进行行政处理和经济惩罚。

四、切实做好“四项准备”，为上等升级作好充分准备。

医疗机构要按照医院发展规划和上等升级计划要求，认真做好设施设备、人才培养、过程积累、档案资料等“四项准备”，在不断巩固创建成果的基础上，创造条件上等升级。

1、设施设备。依法执业综合评价和等级评审对设施设备等硬件条件的要求比较严格，医疗机构应当按照医院发展规划和上等升级计划要求不断增添必要的硬件实施设备，特别是医护人员和患者防护方面的设施设备决不能缺少。

2、人才培养。在依法执业综合评价和等级评审过程中，往往存在某些方面人员达不到要求的情况,医疗机构应当按照医院发展规划和上等升级计划要求引进、招聘相应的人才或者是对医院内部人员按工作需要进行调整培养，以便具备规定起码的条件，特别是那些关键岗位的紧缺人才应尽早做好准备。

3、过程积累。依法执业综合评价和等级评审都是具有周期性和时段性要求的，一般是两年或者是三年一次，在评审的时候都要检查上一次评审过后医疗机构对前次提出问题的整改情况、周期内创建过程、如何对照标准开展工作等情况进行逐项检查，所以需要医疗机构对整个创建过程要完整积累，以便清楚展示。

4、档案资料。依法执业综合评价和等级评审都是需要查看周期内所有创建资料的，一般是要求提供几年的创建档案资料。这样就要求我们要对每一年的工作资料进行收集归档，到迎接评审的时候就能够完整提供，不然就要存在加班加点地补资料，造假数据、假表册的情况，既费力又要承担风险。

（仅供参考）