古蔺县卫生和计划生育监督执法大队   常勇

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。目前，在大部分医疗机构收治病人较多，医务人员又缺乏的情况下，部分医院医师存在未能按照《病历书写基本规范》的要求及时、规范书写病历，这就导致医务人员书写的病历质量不高。在这种背景下，作为卫生计生监督机构，在《医疗质量管理办法》出台后，怎样加强医疗机构医疗质量的监管，在什么方面加强医疗质量的监管，就成为了摆在卫生计生监督面前的难题。现在，将通过我县查处的一起某医院医师未及时书写病历，违反《医疗质量管理办法》的案件与大家共同探讨。

一、案例介绍

2017年6月2日，古蔺县卫生计生监督执法人员在县内某医院进行日常监督检查时发现，该院住院部四楼内科，执法人员随机抽取了住院号为[1713718]的出院病历，患者为杨某某，入院时间为2017年5月6日，出院的时间为2017年5月27日15:29。通过调阅内科医生办公室何某某工作电脑记录的病历发现，该病程记录只记录到2017年5月26日，无出院日病程记录，且无出院记录。

执法人员随即来到该院住院部网管办公室，调阅患者杨某某病历的后台操作记录，发现其中病程记录实际的操作时间（实际书写“电子病历病程记录”的时间）与病程记录上所记载的记录时间不一致，且病程记录实际操作时间集中在2017年5月24日晚间。

从该院网管办公室后台操作记录及对当事人的询问，发现医院医师何某某对该患者2017年5月24日以前的日常病程记录都是在2017年5月24日晚间集中补写后上传改医院网管中心。该患者于2017年5月27日出院，执法人员检查时间为2017年6月2日，已是该患者出院后第6天，但现场未查见该患者的出院记录。

从检查情况看，该医院未加强病历质量管理，未能保障病历书写及时、完整、规范。违反了《医疗质量管理办法》第二十三条的规定，依据《医疗质量管理办法》第四十四条第六项的规定应当给予处罚。

  本案中，认定违法事实的关键就在于病历的书写上传时间，通过调取患者病历中病程记录的后台操作记录，确定该医生的病历书写上传时间，从而认定该违法事实。《医疗质量管理办法》规定：医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。何某某为该院正式职工，该医师未及时书写病历，病历书写的不及时，属于医院相关制度落实不到位，医疗机构未加强医疗质量管理，违法主体即为该医院。对未及时书写病程记录及出院记录等现象，《病历书写基本规范》第二十二条第二项及第二十项作了明确规定，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

在《医疗质量管理办法》正式实施前，无相关法律法规依据对此种违规行为进行处罚。导致有的医师违规操作，违反相关法规，未及时书写病历。《医疗质量管理办法》颁布实施后，明令禁止此类违法行为，并对违法行为制定相关的处罚法律依据。

县卫生和计划生育局曾于2016年6月8日，对该院下达了“加强医疗质量管理，病历应及时书写”的监督意见书，要求该院限期内整改完善，但在此次日常检查时，仍发现该院医师有未及时书写病历的情况，属于逾期不改的行为，应从重处罚。

经合议，结合《四川省规范卫生和计划生育行政处罚行政强制裁量权实施细则》的规定，该院医生何某某18日未书写病程记录、病人出院后未书写出院记录的违法行为恶劣，且县卫计局曾经对该院下达过病历应及时书写的监督意见书，在此次检查中仍有病历未及时书写的现象，属于屡教不改，应从重处罚，故给予该院警告及罚款30000元的行政处罚。

2017年8月23日，我县卫生和计划生育局对该医院下达了警告及罚款人民币30000元的行政处罚，该医院放弃陈诉、申辩及听证，也未提起行政复议及行政诉讼，并于2017年9月2日完全履行上述处罚。

二、思考及建议

（一）自从医院实施机打病历或者电子病历管理后，对病历的及时性、规范性监督检查成为了卫生计生监督执法需要破解的难题之一。在信息化时代，卫生计生监督执法人员应加强对医疗信息化相关基础知识的掌握，要紧跟时代发展的步伐，通过信息化手段加强对监管对象的监管，更好的适应时代发展的需求，有效制止违法行为，护卫人民健康权益。

（二）医疗质量管理是医院发展永恒的主题，加强医疗质量监管也是保障群众健康权益有效抓手之一。从该案件查办情况来看，医疗质量管理落实情况不容乐观。各级各类卫生计生行政主管部门要加强《医疗质量管理办法》的宣传贯彻；进一步落实医疗质量管理的主体责任，建立健全管理制度，严格贯彻落实《医疗质量管理办法》，稳步提升医疗质量。

（三）加大对违反《医疗质量管理办法》的案件查处力度。只有加大对违法行为处罚力度，才能有效遏制违法行为的发生，特别在当今医疗纠纷居高不下的情况下，只有医疗质量提高了，才能减少医疗事故的发生，才能进一步降低医疗风险，这就要求我们卫计监督部门对各医疗机构加强监督，加大处罚力度，使违法行为不再发生。