——中江县卫生和计划生育监督执法大队   刘入滔

【案情介绍】

一、受理

2017年6月23日某县卫计执法大队接到某县卫计局转来的群众周某彬的电话投诉，称：xx县xx镇**街**号斜对面门面房内有人非法行医。

二、现场检查

发现该门面房内设有一张小方桌，桌上放有“名老中医 陈老师”的名牌。桌内抽屉有门诊病人登记簿一本，电子血压计一个。陈某廷正在门面房内坐诊，现场未见病人。陈某廷本人不能出示该场所的《医疗机构执业许可证》和《医师资格证书》及《医师执业证书》。能出示《乡村医生执业证书》，注册地点为xx县xx镇xx村（与本执业地点不符）。桌内发现陈某廷为举报人周某彬的母亲开具的处方笺一张，已先行登记保存，并出具了《证据先行保存决定书》。

三、调查情况

通过对举报人周某彬、药店负责人李某兰和负责坐诊的陈某廷的分别询问，并制作询问笔录，发现陈某廷行医的场所系由附近某药店的负责人李某兰为其免费提供的，该非法行医场所距李某兰开设的药店约100米。系李某兰邀其到此为病人看病，告知他所诊治的病人直接去李某兰所开设的药店缴费并购买药品。

药店负责人李某兰出示了其擅自设置的行医地点的“房屋租赁协议”，承认其免费提供场所，邀请陈某廷在此地开展诊疗活动的事实。

四、处理结果

执法机关对该案依法进行了立案查处。最终确认李某兰在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，擅自设立场所开展诊疗活动，依法责令其停止违法行为，给予其：

1.没收证据先行保存决定书中所列的诊疗用物；

2.没收违法所得合计524元；

3.罚款人民币2000元整的处罚。

【案例评析】

一、处置及时，调查程序规范，证据收集充分

接举报后x县卫计执法人员第一时间进行查处和取证。现场情况了解清楚，依程序制作了《现场笔录》，对当事人三方制作了《询问笔录》，完成了相关证人证言搜集，对涉案物品进行了《证据先行登记保存》，提取了书证、物证等。证据形式多样，关联性强，环环相扣，相互印证，既助于案情明了，案件定性，又有助于后续处罚的裁量和违法所得的计算。

二、找准冲突点，秉持公平公正原则，谨慎处理，维护双方权益和社会稳定

在调查中执法人员发现，周某彬之所以会去举报陈某廷非法行医，是因为其母亲因中风到陈某廷行医的地点去就医，陈某廷为其母开了两幅中药，服用后出现全身发抖，嘴角冒出白色泡沫的情况，立即送县医院抢救，至举报之时尚未离开重症监护室，周某彬怀疑是陈某廷所开中药有问题致其母病情加重，故怀疑其行医资格，进而举报。所以，其中还涉及医疗纠纷的处理问题。

执法人员调查过程中秉着公平、公正的态度，只了解事实，不做任何评论，处理中谨言慎行。并根据调查了解到的情况，积极联系卫计局医政股，结合医政股的意见对双方如何进行后续医疗费用的垫付、医疗纠纷的协商和界定、医疗事故认定和损害赔偿等，为双方提供了一系列的调解、指导、协助和建议。有利于双方更好的配合调查，平心静气商议解决，合理利用了资源，提供了基本的帮助，体现了人道主义关怀，避免了群体冲突的发生。

三、被罚主体的认定、法律适用及裁量

（一）对于本案例中的情况，李某兰系药店负责人，为增加药店盈利，赚取利润，在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，擅自设置诊疗场所邀请乡村医生陈某廷在该地开展诊疗活动，违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定，依据《医疗机构管理条例》第四十四条的规定，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处1万元以下的罚款。

依据《四川省卫生和计划生育行政处罚行政强制裁量权实施规则》第十一条 第三款 应给予李某兰一般情节的行政处罚。鉴于在案件调查过程中，李某兰积极配合卫生执法人员调查，主动减轻违法行为危害后果，并立即停止了执业活动，根据《行政处罚法》第二十七条第一款第一项当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的。故对当事人李某兰从轻处罚。在案件调查中李某兰承认仅收取了周某彬母亲2副中药的药费，共计524元，也是本案件中唯一来自该非法行医场所的，有记录的收入，故将该笔款项核定为李某兰擅自设置的行医场所的违法所得，给予没收。

最终卫生行政机关责令李某兰立即停止执业活动，并对其处以：

1.没收证据先行登记保存决定书（江卫医证保决〔2017〕9号）所列物品；

2.没收非法所得524元；

3.罚款人民币2000元整的行政处罚。

（二）乡村医生陈某廷执业地点为xx县xx镇xx村，但未按规定在其注册的执业地点执业，擅自变更执业地点开展诊疗活动。按照《卫生部关于对农村非法行医依法监督工作中有关问题的批复》，“乡村医生不在注册的执业地点执业的，按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续”。

【思考建议】

本案是某药房负责人李某兰在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，擅自设置诊疗场所开展诊疗活动的行为。该案事实清楚，证据确凿，依据充分，自由裁量准确，顺利结案。但是办理该案的过程中，也有问题值得深思：

一、对于药店的监管主体

2001年12月5日，卫生部、国家中医药管理局等部门联合下发了《关于严禁在药品零售企业中非法开展医疗活动的通知》，要求严禁在药品零售企业内以“坐堂医”“义诊”“医疗咨询”等名义非法开展医疗活动。并指出，各级药品监督管理部门要积极协助同级卫生行政部门或工商行政部门，加强对药品零售企业的监管，发现违法医疗活动及其他违法经营活动，要及时配合卫生、工商行政管理部门进行查处。同时，依据2010年卫生部、国家中医药管理局《关于印发中医坐堂医诊所管理办法（试行）和基本标准（试行）的通知》（国中医药医政发〔2010〕58号）第五条规定，该药店已构成“未办理执业登记手续，擅自开展中医医疗服务活动”的违法事实。

2013年，国家卫生计生委等六部门(卫生计生委、公安厅局、食品药品监管局、中医药局、军区后勤部、武警总队后勤部)制订了《进一步整顿医疗秩序，打击非法行医专项行动方案》（国卫办监督发〔2016〕25号），其中工作任务包括，严厉打击无证行医行为。其中第四项以零售药店为重点，查处未取得《医疗机构执业许可证》的擅自聘用医师或非医师坐堂行医的行为；该方案中也明确指出专项行动的职责分工为：各级食品药品监管部门负责加强对零售药店的监管，配合有关部门查处零售药店未取得《医疗机构执业许可证》坐堂行医的行为。针对药店的监督监管2014年8月1日食品药品监管总局办公厅　国家卫生计生委办公厅发布的《关于加强药品经营企业药品销售监督管理工作的通知》（食药监办药化监〔2014〕156号）第三条 地方各级食品药品监管部门要加强对药品经营企业购销药品行为的日常监督，加大对企业在经营活动中的审核资质、开具票据或销售凭证、执行处方药与非处方药分类管理制度，以及执业药师在岗执业情况等方面的检查力度。对违反上述规定的企业，应当按照《中华人民共和国药品管理法》第七十九条严肃查处；情节严重的，依法吊销《药品经营许可证》。发现药品零售企业未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动或存在非医师行医行为的，应当及时移送当地卫生计生行政部门依法处理。故卫计局多次去函要求其加强对辖区内药店的日常监管，一旦发现有药店违规开展诊疗行为及时移交我局，以便查处。但仍有司法部门认为对药店“坐堂行医”的监管责任在卫计局，屡屡欲对我地卫计执法人员追责，让人头痛不已。

二、关于主体认定

现场调查发现李某兰是位于xx县xx镇**街某药店的投资人和负责人，该药店系李某兰个人独资经营，取得有工商部门颁发的《营业执照》、《药品经营许可证》，是独立法人单位，能够独立承担法律责任。李某兰邀陈某廷来此并提供场所供其行医，是为了增加该药房的收入，进而达到增加其个人收益的目的，这一违法行为是通过药房这一机构实现的，不能单纯看作其公民的个人行为，而是企业为了获利违反相关法律法规，要处罚的是药房私设地点“坐堂行医”的问题，因此该案主体认定时，是否应当将某药店认定为被处罚主体是否更为妥当，值得思考。

三、关于处罚和打击力度

对于药店一方，我卫计监督执法部门给予了行政处罚，但对受邀来此非法行医的李某廷免于了处罚，仅仅是宣传教育，没有按照法规给警告处分。

不论是依据《卫生部关于对农村非法行医依法监督工作中有关问题的批复》，“乡村医生不在注册的执业地点执业的，按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续”。还是依据《卫生部关于乡村医生跨行政区域行医有关问题的批复》，“乡村医生必须在取得《医疗机构执业许可证》的村医疗卫生机构执业，并且必须在注册的执业地点内执业，违者按照《医疗机构管理条例》第四十四条和《乡村医生管理条例》第四十条的规定处理”。都应责令陈某廷停止其诊疗活动，并给予其警告处分。是否应对陈某廷进行处罚值得思考？

四、同类案例形势分析与思考浅见

近年来，乡村医生利用其合法的乡医身份和熟悉的人际关系擅自开办医疗机构开展诊疗活动或擅自变更执业地点行医的情况越来越多。超范围执业导致医疗纠纷、不及时转诊延误病情致人死亡、异地执业遭同行举报、擅自开办无证医馆滥用抗生素“下猛药”在老年病人圈中搏声望等案例屡见不鲜，更有甚者被媒体曝光见报。“打非”的主角除了常见的社会“游医”、“黑医”等“三无人员”（无医疗机构执业许可证、无固定行医场所、无个人行医资格），更多的出现了乡村医生的影子。查处和打击乡村医生非法行医已经成为农村打非工作的重点和难点。

此类违法案件，往往是因为出现了重大医疗损害、医疗纠纷，甚至医疗事故，由于病人和家属无法与行医者达成一致的处理意见，才被举报查处。当事双方很可能存在复杂的社会关系，执法人员处理的稍有不当就可能引起另一方的质疑和不满，或群体事件，而导致执法机关工作人员被司法机关追责。此类非法行医行为严重扰乱了医疗秩序，在社会上也造成了恶劣的舆论影响。

乡村医生不在注册的执业地点行医，有很多很复杂的社会原因，不论是主观还是客观，“不知者不罪”还是“明知不可为而为之”，其中深层次的原因都值得全社会去关注、帮助和管理。

第一类：“技不如人，生意冷清者”

村卫生站负责人和卫生院的基层卫生协管员应督促其参与两年一次的地方各级人民政府及卫生院组织的培训和考核，并鼓励其自觉加强学习，提升业务水平，根据自身所长找到自己的定位。而地方人民政府对于考核不合格者，应按规定组织补考，补考仍不合格者，按规定注销其乡村医生执业资格。对于不欲继续从医者，可作为失待业人员提供就业机会，或让其参与政府组织的再就业相关培训，协助其换个营生；达退休年龄，家中有儿女赡养者，索性劝其养老，含饴弄孙，安享晚年。

第二类：“不知者”

因其不了解相关法律法规，未按政策要求及时变更注册者，责令其立即停止违法行为按照法规给予警告等处理，做好宣传教育工作，并主动帮其联系有关部门，协助其尽快变更执业地点，变“非法为合法”。

 第三类：“下猛药，搏名声者”

无《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动或未经县卫生行政部门核准擅自使用抗菌药物开展静脉输液活动者，按规定予以行政处罚；有资格使用抗菌药物，但医疗安全和法律意识淡泊，无视《抗菌药物临床使用管理办法》，未严格掌握抗菌药物使用原则者，处罚和教育并重，以执法中类似案例对其开展生动的警示教育工作，让其从内心树立守法和风险意识，以“治其本”。

第四类：“被异地者”

由于客观原因导致注册地无行医场所，不得不在自己家中或外出异地执业者，小惩大戒并按规定上报，联系该地政府，协调村委会等，尽力为其安置合法的行医场所以解决根本问题。

说了一些常见的村医违法执业情况，我们有趣的发现此类案件中，违法违规的乡村医生以65岁以上的居多，其中缘由值得我们思考。

总之，做好退休乡村医生的生活等各项保障，需要国家政策的支持和社会保障体制的完善，而目前以法律法规为准绳管好辖区内的乡村医生群体，督促辖区内卫生院（中心卫生院）、村卫生站做好乡村医生的考核、培训、考评工作，做好法律法规的学习和宣贯等，则是我们应该做，而且必须一直做下去的事。管好乡村医生群体，有利于其规范执业，规避风险，既是保护病人的健康权益，也是保护乡村医生自身根本利益。

如果说保障广大人民群众健康权益，为大众提供安全有序的就医环境，为健康保驾护航是一片海，那么做好乡村医生的从业管理则是一滴水，只有每一滴水都进入江河，江河汇入大海，才能成海之深，望海之广。