叙永县卫计监督执法监督大队  张金才

一、前言

据相关文献报道，我国每年大约有2.5亿人次接受x射线检查，X射线影像诊断技术在基层医疗机构中已被广泛应用，并成上升趋势。由于电离辐射可造成急慢性放射病、致癌、染色体畸变、基因突变等严重危害后果，当受到同样剂量照射时，随着被照射的面积的增大，组织器官接收的剂量增大，生物效应随之增加，产生的危害后果也随之增大。因此，在进行医疗照射时，既要考虑瞬时剂量，又要严格控制病人的照射部位和受照面积。让我们先来看一个案例。

二、基本案情

2017年5月，叙永县卫生和计划生育局卫生监督执法人员在对某医疗机构进行放射卫生专项执法检查时，在放射科办公室操作台的电脑内发现有已拍摄的三名患者的x光胸片，片中将三名患者的颈椎、胸部、腹部、盆腔等同时暴光在X光片中。在该医疗机构放射操作室内配有铅橡胶围裙、铅颈套、铅帽子等受检者防护用品。当事人的行为，涉嫌未遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。

卫生监督执法人员对现场发现的违法事实制作现场笔录，同时调取了这三名患者的x胶片和住院病历等相关证据，并下达监督意见书，责令该医疗机构立即整改。

随后卫生监督执法人员对该医疗机构负责人，放射科主任，放射科相关医生进行询问调查，核实了该医疗机构放射工作人员在对三名患者进行胸部x光摄片时，由于管理不到位，工作人员法律意识不强，没有严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。导致在拍摄三名患者的X光胸片时，将患者的颈椎、胸部、腹部、盆腔等同时暴光在X光片中。当事人的行为违反了《放射诊疗管理规定》第二十五条的规定：放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第一款第七项的规定：违反本规定的其他情形。给予该医疗机构：1、警告；2、罚款5000元人民币的行政处罚。

三、案件讨论与思考

（一）医疗照射正当化和放射防护最优化的原则判定

为保障放射诊疗工作人员、患者、和公众的健康权益。2006年卫生部颁布实施的《放射诊疗管理规定》第二十五条：放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。那么，在我们的监督执法检查中，如何运用好此条款加强对基层放射诊疗单位的监督检查呢？

由于有些基层医疗机构对放射诊疗管理不到位，放射工作人员法律法规意识淡漠，专业知识水平不高或与相关科室存在利益关联，没有进行医疗照射的正当性判断和医疗照射防护最优化考虑，在开展放射诊疗过程中存在：1、无明确的医疗目的，随意进行X线检查；2、没有严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内；3、未对患者采取防护措施；4、使用x光片就足以做出辅助诊断的，选择使用CT增加照射剂量等方法开展放射诊疗活动，这在认定上比较困难。因此，卫生监督执法人员在开展放射诊疗检查时应具备一定的医学知识和放射卫生知识，着重从放射诊疗项目的质量管理，质量保证方案，质量保证监测规范，防护用品的使用，电脑中X胶片图像，病历等方面展开全面检查，综合考虑，才能更好的认定违法事实，必要时，可以邀请相应的医学专家进行商榷，以判断医疗照射的正当性和医疗照射防护最优化。

（二）关于处罚条款的选用

《放射诊疗管理规定》第四十一条第一款第七项： 违反本规定的其他情形。这是一项兜底条款，这类条款在其他很多法律法规中都少见。在开展放射诊疗监督检查中，要充分运用好这一条款，只要没有特别罚则规定，均可以采用此条款进行行政处罚。在《放射诊疗管理规定》中我们发现：未设置警示标志，未配备专（兼）职管理人员，管理制度不建全不完善，放射诊疗设备、工作场所及防护设施检测不合格等违规行为都可采用此条款进行行政处罚，给我们开展放射卫生监督检查提供了很好的法律保障。

本案在进行行政处罚时，因《放射诊疗管理规定》第四十一条第一款第二项：“未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品；”和本案中的处罚项目很相似，但是本案并未选用此项。主要原因为，受照患者不是因没有使用防用品导致其颈椎、胸部、腹部、盆腔等同时被照射，而是因放射工作人员没有严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内，造成其颈椎、胸部、腹部、盆腔等同时被照射。所以，选择了《放射诊疗管理规定》第四十一条第一款第七项进行行政处罚。               

由于X射线在基层诊疗活动中的广泛应用，医疗照射在公众受到的人工辐射源照射中已居首位，医疗照射造成的危害不可忽视。所以，在进行医疗照射前，既要考虑瞬时剂量，注意屏蔽防护，又要严格控制病人的照射部位和受照面积。应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术，应遵循：照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。强化从放人员相关法律法规、技术水平培训，提高基层从放人员的素质。加大监督执法力度，进一步保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益。