——绵竹市卫生执法监督大队  杨平芳

村级卫生机构是村民享有公共卫生服务和基本医疗服务的平台，是确保农村居民看病就医公平性、便利性的基础。乡村医生是村级卫生机构的从业主体，是卫生人力资源的重要组成部分。村卫生站的建设和乡村医生执业素质高低，直接关系到农村公共卫生服务质量和依法开展基本医疗服务的水平。但村卫生站和乡村医生因隶属关系、人员聘用、业务指导、监督管理等各种各样问题，使卫生站的规范化管理难度增大，医疗活动中诸多问题凸显,存在医疗安全隐患。

一、卫生站和乡村医生基本情况

目前，我市21个镇乡167个行政村，有村级卫生站214个； 注册乡村医生639人。其中，执业医师31人，执业助理医师51人，纳入乡村医生管理系统并具有乡村医生证书的557人； 这支乡村医生队伍从年龄结构上看，最大80岁，最小 23 岁，30岁以下的只有 4人，占 0.7％；而超过60岁达364人，占乡村医生队伍的比例56.96％。

二、卫生站及乡村医生执业活动中存在的问题

（一）村卫生站隶属关系不明，管理机制不全，出现监管空白。我市村卫生站虽都由村集体创办（属非营利性社会组织），乡村医生的聘用权在行政村，行政管理有乡政府、村委会、卫生计生等多部门，业务指导和考核又有乡镇卫生院、疾控和监督等，这样造成了多重管理。在实际运作中，行政管理和业务考核存在衔接上的空白，乡村医生一经村上聘用，便形成只聘不管，一聘定终身的现象,乡村医生个人的工作能力和服务水平和考核的结果不能决定乡村医生的去留。

（二）村卫生站建设投入、设备引进使用、人员聘用管理相互掣肘，导致村卫生站及人员管理不规范。2007年村级区域调整合并部分行政村，使我市部份村的乡村医生人数较多，个别村达7人之多。２００８年“５．１２”大地震后，我市村卫生站均由港澳救世军捐建，村委会统一安排乡村医生入驻，因新建卫生站的规模不能容纳所有乡村医生进站执业，因此，部份乡村医生业务用房是租借民房，还有的是乡村医生自建房，其房屋的建筑面积、功能房间、流程布局、医疗设备、卫生管理等存在诸多问题，乡村医生自主经营占据主导地位，卫生站的建设投入难以落实，这给卫生站的规范化管理加大了难度。

（三）文化素质参差不齐，医疗服务水平不高。由于我市乡村医生绝大部分是80年代前经短期非系统医学培训进入乡村医生队伍，所以整体文化程度不高，加之乡村医生结构复杂、年龄老化，在现代医疗技术+信息化的全新时期，仅靠卫生计生部门短期集中培训和外出学习很难改变其医学知识老化，难以更新局面，加之乡村医生的主动性差，缺乏业务更新意识，诊疗方法老化，不能适应医改政策和公共卫生服务的发展进程。

（四）法律法规意识不强，存在违规执业现象。

1．未按《医疗机构执业许可证》核准的地址开展医疗活动。部份行政村因“庙小僧多”，乡村医生不能全部进站，村委会不能提供集中业务用房，而出现部份乡村医生只能租借民房或在家开展开展基本医疗和公共卫生服务工作。

2．医疗废物未及时分类收集、科学有效处置。村卫生站数量多，加之乡村医生对相关法律法规等知识缺乏，环境保护意识不强，认识不到医疗废物管理处置不善带来的危害性，直接将医疗废物与生活垃圾混装焚烧、填埋，有的甚至未处理随意倾倒。

3．超规定范围处方用药。按照《乡村医生从业管理条例》规定， 2003年2月四川省卫生厅制定了《四川省乡村医生基本用药目录（试行）》并下发了通知，但部份乡村医生违反规定，使用了乡村医生基本用药目录以外的处方药品。

4．医疗文书使用和诊疗行为不规范。门诊登记内容不按要求进行填写，有的甚至根本无门诊登记等资料；所开处方不规范，或不开具处方直接用药，处方笺未按要求保管；传染病登记、消毒隔离、一次性医疗用品的采购及使用登记等不规范。

三、分析与讨论

（一）村卫生站及乡村医生的隶属关系。目前，村卫生站从法律上看是属于集体创办的公益性机构，但实际上除了基本公共卫生服务由当地镇卫生院统一安排工作和目标考核外,其他均为自主经营,因此,在卫生站的建设投入、人员的管理、业务开展等方面管理出现了空白。随着《国务院办公厅关于加强乡村医生队伍建设的实施意见》的贯彻落实，进一步完善管理机制，在“县管乡聘村用”的新模式实行乡村一体化管理，村卫生站的基本建设投入由政府统一管理，卫生院对辖区内村卫生站按照乡村医生的职责对基本医疗服务和承担的公共卫生任务进行考核的结果，其考核结果与乡村医生聘用挂钩。

（二）乡村医生业务知识和法律法规培训。乡村医生普遍存在医疗服务水平不高,卫生法律法规知识缺乏，基本医疗卫生管理薄弱，医疗安全意识不强，出现违反诊疗护理规范、常规的行为，违法开展诊疗活动。卫生计生行政部门虽然按照《乡村医生从业管理条例》规定，每2年组织乡村医生开展了培训，但大部份在培训中都重业务轻法规,加之他们主动学习习惯差，对医疗卫生法律法规知识缺乏。

（三）依法执业和医疗服务质量。由于部份乡村医生的法律法规知识缺乏和意识不强，不按《医疗机构执业许可证》核定的执业地点开展诊疗活动，客观上是因为卫生站的面积不能满足所有乡村医生进站，主观上是为了方便老百姓就医和自己工作生活。这样就出现医疗场所的面积、流程布局、相应的卫生设施不符合要求，诊疗处置不规范，存在医疗安全隐患和医疗纠纷的发生。

对于开展诊疗活动的地点不在其注册的村医疗机构核准登记的执业地址，无论是客观上原因还是主观上不愿进站执业，按照《医疗机构管理条例》和《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生必须在取得《医疗机构执业许可证》的村医疗卫生机构执业，并必须在注册的地点内执业，违反上述规定的应按照《医疗机构管理条例》第四十四条和《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定处理。作为卫生计生监督机构在执法中处于非常尴尬的情形，使卫生监督人员风险增大，缺乏安全感。

四、思考与建议

1．可以增设卫生站或执业延伸点。针对多名乡村医生无法处在注册的同一地点开展执业活动，村委会无法解决执业场所的，卫生计生部门根据方便群众就医和医疗设置规划，增设卫生站（XXX镇XXX村卫生站一站或二站、三站）或执业延伸点。可由乡村医生租借居民房屋或自己住房设置村卫生站或增加执业地址延伸点，以解决村卫生室执业场所和乡村医生执业地点的问题。但必须按照《医疗机构基本标准》设置要求进行增加卫生站或村卫生室延伸点，统一进行管理，其诊疗活动符合医疗卫生法律、法规、部门规章要求，执行卫生计生行政部门及该医疗机构的有关规定。

2．加强对乡村医生的诊疗业务和法律法规培训。加强乡村医生业务和卫生法律法规培训，提高医疗服务水平，规范执业行为，依法开展医疗活动和基本公共卫生服务，更好地为基层人民群众健康服务。卫生计生行政部门严格按照《乡村医生从业管理条例》规定，定期组织乡村医生开展医疗技术和卫生法律法规的培训。2016年开始，我市将卫生法律法规纳入了乡村医生的培训内容，并对全市600余名乡村医生分5批进行集中培训。

3．加大依法执业的监督指导和执法力度。卫生和计生行政部门及监督机构，对辖区内的各级各类基疗机构应加大监督指导，重点针对医疗制度的建立和落实，开展诊疗范围、门诊登记、处方书写、合理用药、诊疗护理操作规范、消毒隔离及医疗废物处置等进行检查指导、对不按照《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《传染病防治法》等相关卫生法律法规开展诊疗活动行为，依法进行严肃查处，并计入不良执业行为记录。乡镇卫生院要充分发挥综合监管职责及卫生监督协管员的作用，做好对辖区内村卫生站的业务考核和技术指导工作，规范村卫生机构的执业行为，提高服务水平。

（供稿：绵竹市卫生执法监督大队）