广元市昭化区位于四川盆地北部边缘，广元市南郊，距市区22千米，幅员面积1440平方公里，辖29个乡镇（街道），212个行政村，有医疗机构262家，其中村卫生站202家，医务人员832人，其中村卫生站265人，承担了全区的基本诊疗活动、公共卫生服务和卫生与计生精准扶贫的职责。

2016年6月至2016年10月，我大队根据局《关于开展开展清理医护人员执业注册信息、依法规范医疗行为的专项监督检查的通知》（昭卫计发〔2016〕52号）的安排，连续五个月冒高温战酷暑、夜以继日的对全区医疗机构依法执业情况进行了十二个方面拉网式的监督检查，出动了监督员589人次，检查了27家乡镇卫生院、2家民营医院、145家村卫生站、17家个体诊所，5家计划生育服务站，18家生活美容场所（可能涉嫌医疗美容），其中重点内容有是否配备抗菌药物，对抗菌药物的分级使用、使用比例、使用品种和使用时间控制的管理，有没有在卫计精准扶贫中超范围、开大处方、用高价药的行为，通过检查我们发现，基层医疗机构在抗菌药物临床应用方面令人堪忧。

忧虑一：医务人员法规意识淡漠。认为抗菌药物是我们医务人员根据患者的病理指征能应用的适用药物，由医务人员自行决定用法、用量，部分乡村医生没有认真学习过《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和《四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》，就让抗菌药物的规范管控在医务人员中失去了基本的规矩意识，让监督员“忧虑”。

忧虑二：超范围、超级别应用抗菌药物普遍。我们检查了这么多医疗机构，按法规规范使用抗菌药物的单位和医务人员是凤毛麟角，张家乡卫生院与其村卫生站在基本规范应用抗菌药物一枝独秀，很多医疗机构在没有病理指征的前提下随心所意地应用抗菌药物，如射箭乡三好村卫生站检查时发现6个感冒患者都在使用抗菌药物治疗，京元村卫生站在抽查的一张处方上居然发现感冒病用了三组抗生素，进行了严惩；在元坝镇胜利村卫生站检查时发现该站药房中就有阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢硫眯、注射用头孢噻肟、注射用头孢噻肟/舒巴坦等6中抗菌药物，而且该站人员只持有乡村医生证，涉嫌严重超级别应用抗菌药物，这种超范围、超级别应用抗菌药物的普遍，让监督员“忧虑”。

忧虑三：超强度应用抗菌药物存在。多数医疗机构在感染诊断依据不明显情况下，大剂量使用抗菌药物，在可用一种抗菌药物的指征下，联合用二种甚至三种抗生素，可用头孢第一代的，而用第二代，甚至第三代、四代，抽查发现全区门诊处方中应用抗菌药物占26.46%，住院处方中抗菌药物使用率为68.3%，抗菌药物使用强度超过了40DDD，如我们在王家中心卫生院抽查时住院病历42份，应用抗菌药物的38份，有二种以上的抗菌药物2人，在太公卫生院抽查时，发现扶贫户朱登佐患者在住院过程中患者在体温正常，未查血象，无明显感染症状体征下，医生擅自使用高档抗生素注射用头孢硫眯，注射用头孢硫眯的费用1053.36元占药费1744.46元的60.4%，单种药物占总费用的35%，这些超强度的应用抗菌药物，让监督员“忧虑”。

忧虑四：部分患者对抗菌药物的认识误区让人“欲哭无泪”。部分患者特别是农村的患者普遍认为是抗菌药物=消炎药，抗菌药物可预防感染，广谱抗菌药物优于窄谱抗菌药物，新的抗菌药物比旧的好，贵的抗菌药物比便宜的好，使用抗菌药物的种类越多，越能有效的控制感冒、发烧等疾病；由于农忙等因素的影响而求立竿见影的效果，如我们在太公镇玄真村卫生站检查时发现了2个轻度的感冒患者，没有明显的感染症状，完全可用中药治疗，但患者强烈要求输液，监督员反复讲抗菌药物的应用原则与可能产生的细菌耐药性后果，他们不听，反而说等你们检查走了，我们再输液，气得监督员当场“欲哭无泪”，这些是最让监督员员“忧虑”。

忧虑五：应用抗菌药物操作规程有些紊乱。各医疗单位和医务人员在应用抗菌药物中，基本上能按照规程进行操作，如白果卫生院就将作皮试的操作规程印制成册，发给每个医务人员，但确实还存在着进行皮试测试时使用空针有1ml、2ml、5ml各异，头孢曲松皮试液、头孢噻肟钠皮试液、头孢哌酮舒巴坦钠、氨苄青霉素皮试液的配制都是千遍一律按照青霉素皮试液的配制方法进行的，而且还没有签订知情同意书或建立皮试测试登记簿，最严重的是部分口服抗菌药物要求必须进行皮试的，普遍进行询问病史，不知道药品使用说明书是由国家食品药品监督管理总局核准，指导医生和患者选择、使用药品的重要参考，也是保障用药安全的主要依据，具有医学和法律意义的文书，象青霉素V钾胶囊基本都没有进行皮试，很让监督员“忧虑”。

忧虑六：时有抗菌药物改变用途和使用数量不清。抗菌药物本来是给人进行抗感染治疗的药物，然而我们在检查中极个别的村卫生站抗菌药物的进购数量与开具处方的数量大相径庭，反复询问才得知，怕抗菌药物开多了受处罚，而没有开具处方，还有部分将抗菌药物作为兽用抗菌药物贩卖给了生猪养殖大户，还说效果很好，最典型就是白果乡山溪村的庞某某，现在正在接受调查，磨滩镇工农村的白某某也是用抗菌药物不开处方，数量差错明显，受到了行政处罚。

诚然抗菌药物应用于临床，使很多严重感染和传染病的预后大有改观，死病率大幅下降，近年来大批高效、广谱、低毒的新型抗菌药物不断涌现，这为临床用药提供了更多的选择，在治疗各种感染性疾病方面发挥着及其重要的作用。但滥用抗菌药物产生的毒副作用、过敏反应、二重感染、耐药性等的危害已经成为一个突出的社会问题，特别是“超级细菌”提前出现给了我们严重的警告，长此以往，我们对耐药菌感染将束手无策。

我们欣喜的看到部分省市已规定了二级以上医院全面停止输液，向抗生素滥用说“不”，我区针对抗菌药物在临床方面的现状，坚持以问题为导向，在卫计精准扶贫的关键时期，对抗菌药物特别是高价抗生素的严管十分必要，出台了《关于进一步落实<抗菌药物临床应用管理办法>的实施意见》）（昭卫计发〔2016〕131号），作为我们监管抗菌药物的尚方宝剑。

一、加强领导，严格落实法规与职责　　

建立以党组书记、局长冷建春为组长的抗菌药物临床应用管理领导小组。明确各医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人，健全工作机构，明确工作职责，完善工作制度，细化工作流程。

在昭化电视台《健康昭化》栏目中专门制作一期《抗菌药物临床应用的小常识》，并印制宣传资料，广泛宣传《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等法规规定，提高老百姓的知晓度。

二、细化措施、全方位进行管控

实行对各类医疗机构抗菌药物临床应用的全行业管理，细化抗菌药物临床应用具体指标，加强与区食药局协调配合监管力度，必须凭医师处方才能到药店购买抗菌药物。

进一步明确建设没有达标的村卫生站的和个体中医诊所,经过区卫计局授权后方可取得临床抗菌药物，严禁不写处方与门诊日志使用抗菌药物，严禁将抗菌药物进行变卖、出借给无相应抗菌药物使用权的单位和个人，严禁将人用抗菌药物作为兽用抗菌药物。

三、综合管理、挂钩个人职绩档案

加强医德医风教育，营造风清气正的执业环境，每年要按照《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》对医疗机构进行检查、评价和考核，将考核结果全部应用在年度考评、绩效分配、职称评定、评先评优、人员的调动、提拔使用等方面，全面记入个人的职绩档案中，凡是因滥用抗菌药物受到行政处罚和通报批评的，当年内不能参与职称评定、评先评优、人员的调动、提拔使用等，凡是一年内二次因滥用抗菌药物受到行政处罚和通报批评的，依法予以辞退。

四、公开明示，严格问责

加大抗菌药物临床应用管理工作的指导和检查，督促医疗机构按照要求建立制度和责任。要利用各种方式采集医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等数据，并进行公示。对于抗菌药物管理不力，违反有关规定并存在严重问题的医疗机构，要严肃追究有关责任人的责任。