【摘要】  目的 针对自贡市荣县乡村医生队伍的现状，进行影响因素分析，提出应采取的相应对策，为荣县乡村医生队伍的发展壮大提供可行的建议。方法文献分析法，访谈法。结果 乡村医生是我国农村医疗卫生服务的中坚力量，是我国开展基本公共卫生服务的主力军，乡村医生的业务素质影响最基本的医疗质量，关系到人民群众的身体健康。多种因素影响到乡村医生队伍的壮大和其服务能力的提高。建议建立长效的乡村医生培养体系，保障乡村医生队伍的不断壮大与更新。吸引女性、青年、高学历人才加入村医队伍。提高乡村医生队伍服务能力。提高医疗服务和预防保健收入，调整乡村医生收入构成。加大政策支持，提高乡村医生的福利待遇，保障乡村医生“老有所养，老有所终”。

关键字：西部地区 乡村医生 人才队伍

Abstract  Object Zigong City Rongxian purpose of the current situation of rural doctors ranks, were influencing factors, corresponding countermeasures to be taken to provide practical advice for the development of rural doctors Rongxian team grow. Methods The method of literature analysis, interviews. Results  Rural doctors are the backbone of China''''''''s rural health services, is China to carry out basic public health services of the main force, affecting the quality of service of doctors in rural areas the most basic health care quality, related to people''''''''s health, many factors affect the rural doctors expansion and improving the quality of their business. Policy suggestions Establish long-term rural doctor training system, to ensure the continuous growth of rural doctors team and update. Attract women, youth, highly educated talent to join the village medical team. Improving the service ability of rural doctors. To improve the income of medical services and prevention of health care, and to adjust the composition of the income of rural doctors. Increase policy support, improve the welfare of rural doctors, rural doctors providing for the elderly "a sense of security".

Key words   Western Regionr  Rural doctors   team of genius

       乡村医生诞生于20世纪50年代，指在农村基层卫生组织（村卫生室）中，通过乡村医生考试，取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书的人员^[1]，与我国农村卫生工作的农村三级卫生保健网、合作医疗制度合称为农村卫生服务的“三大法宝”。在中国卫生保健制度和农村健康问题中，乡村医生队伍是农村三级医疗、预防、保健网的主要承担者，是最具有能动性的因素。但由于经济水平、地理环境、地方财政等因素，导致乡村医生普遍存在收入偏低、无养老保障、社会地位低等问题，这不仅降低了乡村医生工作的积极性，且使农村预防保健等公共卫生工作受到一定程度的影响。因此，要做好农村卫生工作，抓好网底建设，关键在于提高乡村医生队伍的服务能力与其工作的积极性。本研究通过分析荣县乡村医生队伍的现状，找出存在的问题，针对问题提出进一步提高乡村医生队伍服务能力的建议，为上级行政部门解决乡村医生问题提供可行的意见，为提高全县的农村医疗创造条件。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

    荣县位于四川省中部偏南，属自贡市管辖，距市区38公里，毗邻内江、宜宾、乐山市，地处长江上游沱江、岷江水系的低山丘陵地带，面积1598平方公里，城区面积8.6平方公里，共有27个乡镇，人口70万，其中农村人口49.3万，2015年全县生产总值完成187.7亿元，比上年增长8.80%。2015年该县共有村卫生室432个，注册村医生499人。

1.2 资料来源

数据来源于该县卫生和计划生育局相关科室的相关报表，以及四川省2013-2015年卫生统计年鉴。

1.3 统计分析

    采用excel软件对数据进行录入、整理，利用例数、构成比等指标进行描述性分析。

2 结果与分析

2.1  2013-2015年乡村医生总量

2.1.1  2015年乡村医生总量

2013-2015年，荣县乡村医生注册人数、持乡村医生资格证人数呈逐年增长态势。2015年该县注册为乡村医生的卫生人员共499人，其中持有执业（助理）医师资格证的卫生人员为211名，持有乡村医生资格证书的卫生人员为288名，分别比2013年增加了5.50%、9.90%和2.50%。同年全县平均每个村卫生室1.16名乡村医生，每千服务人口1.01名乡村医生，均低于同期四川省平均水平（每个村卫生室1.26名乡村医生，每千服务人口1.16名乡村医生）^[2]。具体见表1。

2.1.2  2013年与2014年乡村医生总量

2013年该县注册为乡村医生的卫生人员共473人，其中持有执业（助理）医师资格证的卫生人员为192名，持有乡村医生资格证书的卫生人员为281名。2014年该县注册为乡村医生的卫生人员共491人，持有执业（助理）医师资格证的卫生人员为204名，持有乡村医生资格证书的卫生人员为287名，分别比2013年增加了3.80%、6.25%和2.14%。具体见表1。

        表1  2013-2015年荣县乡村医生总量对比表

2.2乡村医生构成

2.2.1人口学特征

    全县499名乡村医生中，以农村户口为主，有420人，占乡村医生总数的84.17%，城镇户口79人，占乡村医生总数15.83%。男性336名，占乡村医生总数的67.33%，女性163名，占乡村医生总数的32.67%，男女性别比例为2.06：1。乡村医生年龄段主要以40~49为主，共247人，占乡村医生总数的49.50%，其次为30~39岁阶段，为122人，占总乡村医生数的24.45%，,50~59岁阶段，为53人，占总乡村医生数的10.62%。此外，60岁以上合计77人，占15.43%。全县乡村医生学历以中专为主，人数为368人，占乡村医生总数的73.75%，其次为初中学历71人，占乡村医生总数的14.23%，大专学历57人，占乡村医生总数的11.42%，本科学历2人，小学学历1人。具体见表2。

                    表2  乡村医生人口学特征分布表

2.2.2行医方式

    全县取得执业资质的乡村医生，其行医方式主要以西医行医方式为主，占总数的72.75%，具体见表3。

表3.乡村医生行医方式分布表

2.2.3 乡村医生执业资质

全县乡村医生队伍中执业资质分为3种：①取得乡村医生执业证书的卫生人员，共288人，占总乡村医生总数的57.72%；②取得执业助理医师证书的卫生人员，共162人，占乡村医生总数的32.46%；③取得执业医师证书的卫生人员，49人，占乡村医生总数的9.82%，取得上述执业资格的乡村医生占总数的100%。具体见图1。

             

             图1   乡村医生执业资质分布饼图

2.3乡村医生待遇

2.3.1乡村医生的收入构成

从收入构成上看，乡村医生的收入主要来源于医疗收入、基本公共卫生服务收入、政府补贴、预防保健收入和农副业收入。从调查的乡村医生的收入来看，其年总收入在20000?120000元之间，年平均收入为45488元。其中平均每人每年的基本公共卫生服务收入为9391元，占年总收入的20.65%；平均每人每年政府补贴7000元，占年总收入的15.39%；平均每人每年的预防保健收入为1936元，占年总收入的4.26%。具体见图2。因2013-2014年一些数据缺失不全，无法统计，故此处无2013-2014年的乡村医生收入分布。

     

  图2   乡村医生平均每人每年各项收入分布饼图

2.3.2乡村医生的养老保障

    在499名乡村医生中，仅有170人名乡村医生购买养老保险，占乡村医生总数的34.07%，低于四川省平均水平（36.61%）^[3]，购买养老保险中男性88人（51.76%），女性82人（48.24%），两者间差异不大。养老保险缴费金额主要组成是本人缴费，其本人缴费平均金额为5509.42元，国家给予的补助金额平均为138.71元，占村医养老保险金额总数的4%。

3 讨论

3.1乡村医生总量虽逐年增加，但依旧不足

从近三年的数据来看，荣县的村卫生室设置总数呈现出递减的趋势，这是由于该县近年在开展“拆乡并镇”和“行政村规划”等政策的影响下出现的。纵观近三年来的数据，虽然该县的村医生总量每年都在增加，但是全县平均每个村卫生室1.16名乡村医生和每千服务人口1.01名乡村医生，均低于同期四川省平均水平（每个村卫生室1.26名乡村医生，每千服务人口1.16名乡村医生）；以及该县目前仍有36个村未设置村卫生室的现状，仍旧透露出该县目前乡村医生总量依旧不足的现况。

3.2乡村医生性别比例失衡、出现老龄化

全县乡村医生队伍中存在男女比例不协调，男性医生人数接近女性医生人数的一倍，虽已经达到国家初级卫生保健中女性医生人数至少达到30%的要求^[4]，但由于现阶段农村普遍存在留守儿童、留守妇女、留守老人现象，且部分村民由于学历较低，存在观念封建、保守等问题，女性乡村医生工作者更易与村民，尤其是女性村民交流沟通，更利于开展农村妇幼保健工作。因此，应提高女性乡村医生比例。此外，在乡村医生队伍中年龄明显分布不合理，出现老龄化趋势，其原因可能与该县经济发展、受教育程度、地理环境、乡村医生养老政策未落实以及收入偏低有关。

3.3乡村医生学历、执业（助理）医师构成比例偏低

    根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中要求表明到2015年，全国85%的乡村医生要完成向执业（助理）医师的转化；卫计委在《2001-2010年全国乡村医生教育规划》中也明确提出规划目标，到2010年底经济欠发达地区具有中专学历乡村医生的比率应达到90%^[5]。目前，该县具有执业（助理）医师与执业医师合计211人，占乡村医生总数的42.28%，具有中专及以上学历的乡村医生合计427人，占乡村医生总数的85.57%，可见，两指标均未达到国家标准，尤其是拥有执业（助理）医师和执业医师人数相差甚远。但与熊颖^[5]等人在2012年四川省12.53%乡村医生取得执业（助理）医师证书，51.14%乡村医生具有中专以上学历相比有明显提升。

3.4 乡村医生收入构成不合理、福利有待提高

    乡村医生收入主要由三部分组成：农副业收入、医疗收入和预防保健收入^[6]。近年来，随着国家新医改政策的深入推进，乡村医生收入构成不合理、缺乏福利政策等问题凸显，张雪莉^[7]研究表明乡村医生收入结构极不合理，导致乡村医生工作积极性不高，工作效率偏低。结合此次研究数据可看出，全县乡村医生医疗服务收入普遍较低，在总收入中所占比重少，农副业收入在总体收入中占据重要地位，购买养老保险人数偏少，只占总数的34.07%，且政府补贴金额只有总金额的4%。与杨练^[8]研究中二类地区购买养老保险结果相近，这些原因都会影响其工作积极性，进而导致工作效率降低，甚至乡村医生人员流失。

4 建议

4.1建立长效的乡村医生培养体系，保障乡村医生队伍的不断壮大与更新

把乡村医生的学历教育列入医学教育体系。可以参照“免费师范生”的模式定点培养乡村医生；或者可以与当地的卫校联合办班，开设专科班。从本地的农村应届初、高中毕业生中招生，双方签订服务协议，政府为其垫付学费，学生毕业时必须取得相对应的学历，并要求在规定的时间内取得执业资质后，回到指定的村卫生室上班，政府从其每月的工资里面扣除一定的资金抵还学费。这样就能从根本上保障乡村医生队伍的不断壮大和更新。对在岗乡村医生的培训首先要加强其理论知识的培训。这就包括学历教育、全科医生教育、法律法规知识的培训。在当前高素质人才不愿流向农村的大背景下，我们可以鼓励乡村医生参加函授、远程教学、自学考试、成人考试等教学方式，分段完成医学相关学业，达到大专及以上学历水平。其次要加强其实际操作技能的培训。我们可以采取“培训进修制度”、“卫生人才、技术下乡”等方式方法，使我们的乡村医生能够在上级医院进修时或者专家、教授的手把手指导下提高自己的实际操作技能。只有这样双管齐下才能提高在岗乡村医生队伍的服务能力。

4.2吸引女性、青年、高学历人才加入村医队伍  

只有解决了乡村医生的身份问题，才能吸引更多的优秀医学人才投身到乡村医生这个事业中去。要解决乡村医生的身份问题，首先我们可以借鉴宜宾市屏山县的优秀成果。将乡村医生纳入卫生院编制，统一管理，乡招村用，相互流动，既让他们有了工作，积累经验，还让他们有了晋升空间和发展前途。其次我们还可以用“身份”吸引本地的医学类毕业生，特别是女性医学类毕业生到村卫生室工作，这样既解决了本地大学生就业问题，又优化了乡村医生队伍，也可以解决乡村医生队伍男女比例失衡的问题。

4.3提高医疗服务和预防保健收入，调整乡村医生收入构成

增加医疗服务和预防保健收入，提高其在年总收入中所占的比例，是调整乡村医生收入构成的重要举措。要想提高乡村医生的医疗服务和预防保健收入，就必须建立合理的报酬模式。合理的报酬模式是提高乡村医生队伍服务能力和积极性的重要保证。建议对乡村医生实行乡镇卫生院员工工资模式??工资+奖金的报酬模式，即按照乡村医生的执业资质、职称、工作年限、岗位工作效益等实行有层次的工资结构；另外，以工作质量（如合理用药、医疗服务业务量、依法执业、从事防保工作的数量和质量等）作为分发奖金的依据。用这些措施来增加乡村医生医疗服务和预防保健收入，转变其收入构成，使医疗服务和预防保健收入在总收入中占据重要地位，从而让乡村医生的收入构成变得合理。

4.4提高乡村医生的福利待遇，保障乡村医生“老有所养，老有所终”

目前乡村医生的收入主要包括医疗收入、基本公共卫生服务收入和政府补贴。大多乡村医生都是农民，他们的工资均是家里经济的主要来源，所以他们的工资大部分只够养家糊口，对于购买养老保险却有点力不从心。因此加大政策支持，提高乡村医生福利待遇，保障乡村医生“老有所养，老有所终”是我们目前亟需解决的难题。因此，建议县政府、卫生计生行政主管部门应结合本地的实际情况，制定符合我县实际的乡村医生政策，可以尝试把乡村医生分执业资质对待，把获得执业（助理）医师的乡村医生纳入乡镇卫生院编制，由县财政和乡镇卫生院保障其获得相应的工资福利待遇，并帮其购买职工养老保险。对只取得乡村医生执业资格证的乡村医生，县政府可以采用以乡镇卫生院聘用的形式来解决其“身份”问题，这类人员的工资应与乡镇卫生院聘用人员的平均工资一致。这就使得乡村医生拥有了稳定的经济来源，解决了其“农民”背景，使其符合了购买城镇居民养老保险的条件。这些举措给予了乡村医生自行负担养老保险缴费的能力。对于年龄超出城镇职工（居民）养老保险购买要求的乡村医生或者已经购买养老保险的乡村医生，可以根据其执业资格和工作年限每月给予一定的经费补助。

【参考文献】

[1]刘聚源.2010年中国乡村医生现状调查[D]，北京:北京协和医院，2011

[2] 2015年四川省卫生和计划生育事业发展统计公报，2015

[3]杨练，黄云霞，郑思佳，孙群四川省乡村医生保障情况研究[J].中国初级卫生保健，2015,2，第29卷第2期

[4]刘红，孙敏，李宁秀，等.四川省部分贫困边远地区乡村医生培训现状调查[J].中国循证医学杂志，2010，10（3）：303-306.

[5]熊颖，杜小清，景琳.四川省乡村医生队伍现状分析与对策及建议[J].现代医药卫生，2012，14（28）：2227-2228.

[6]陈政，王颖，崔欣，等.我国乡村医生队伍的产生发展和现状[J].中国初级卫生保健，2009，9（23）：1-3.

[7]张雪莉，杨练，景琳，等.四川省乡村医生收入及工作绩效数据包络分析[J].中国公共卫生，2014，12（30）：1550-1552.