三台县卫生和计划生育监督执法大队   李华金

医学文书的监督检查是医疗服务卫生监督的重要环节，也是执法行为与技术服务指导行为有机结合的载体，并且是执法监督机构服务于被监督对象的具体体现。通过对医学文书的检查，从中找出时间性、逻辑性、规范性、相关性、文书质量、核心制度执行中的问题，指导和督促医疗机构及时整改，为防范医疗纠纷、提高医疗服务质量奠定坚实基础，同时也能发现医疗机构及其人员违法执业的线索，是打击违法行为的重要检查手段。而医学文书检查除需要丰富的卫生法律法规知识作支撑外，还需要一定的临床知识作支持。在基层医疗机构日常的医学文书监督检查中，主要对门诊日志、处方、病历、运行记录、检验检查报告、医学证明等进行检查。

医学文书的概念与分类

（一）医学文书：医学文书是指取得资格的卫生技术人员在疾病诊断治疗、预防保健、检验检疫等工作过程中，按有关法律、法规及技术规范，记载并制作反映人体病理生理状况等各类文件的总称。包括处方、病历、医学证明、检验检查报告等。

（二）医学文书监督检查：卫生行政部门及其监督机构，依据相关法律法规技术操作规范，对医疗机构已形成的医学文书从完成的时限性、文书的格式、制作的逻辑性、用语的准确性、用药的合理性、文书的完整性、辅助检查的必要性、制作人员的资质等进行检查，从中找出存在的问题，督促医疗机构整改，并从中查找出违法违规执业的线索，为查处违法行为提供证据。医学文书的监督检查是医疗服务卫生监督的重要环节。

（三）医学文书分类：

1、按其形式分为文字、符号、图形、照片、磁记录资料等；

2、按其内容分为病历、医疗证明、处方、医技报告等；

   3、 按其用途可分对外文书、内部记录文书……

（四）医学文书监督检查的目的

1、督促规范、防范纠纷。从医学文书书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范、以及制作的逻辑性、用语的准确性、用药的合理性、文书的完整性、辅助检查的必要性以及核心制度的执行情况等方面找出存在的问题，督促医疗机构整改，更好的规范制作、管理医学文书，以提高医疗服务质量，为防范医疗纠纷奠定坚实基础。

2、发现违法线索。通过对医学文书的检查，可以从中发现制作人员是否取得相应资格，也可以从中找出超范围和使用非卫生技术人员开展诊疗活动、滥用抗菌药物、不合理用药、伪造医学文书、违反精麻毒药品管理规定等违法线索。

3、发现骗保及过度医疗线索。通过对医学文书的检查，并通过走访或电话访问，可以找出虚假住院，骗取社保或新农合资金的违法线索。同时也可通过对医学文书的检查，发现不合理收费或过度医疗等违规行为的线索。

4、对传染病疫情报告制度执行情况进行检查。通过对门诊日志、住院病历、入院登记册的检查，对发现的传染病病员信息与已进入报告系统的信息进行核对，可发现是否存在传染病疫情漏报线索。

二、医学文书检查的法律法规依据

医学文书检查是医疗服务卫生监督中需要知识量较大的一项工作，在依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及实施细则、《护士条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医电子病历基本规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》（试行）、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法律法规规章的同时，还需要《抗菌药用临床应用指导原则》、医疗核心制度、各类诊疗技术操作规范、药品使用规范或说明等的支撑。

三、常用医学文书制作的基本要求及检查重点

（一）医疗机构应使用本机构名称的医学文书

《医疗机构管理条例实施细则》第五十一条规定医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同，使用两个以上的名称的，应当与第一名称相同。

常见问题：同一机构使用多个单位名称的医学文书。

建议意见：个体诊所、村卫生室由于使用的医学文书种类少且用量也小，由其独立印制成本较高，可以按县区统一印制。

（二） 门诊日志

制作要求：门诊日志包括就诊日期、姓名、性别、年龄、住址、初诊和复诊、发病时间、诊断、处理等基本内容。医师在填写时必须逐项填写完整，不能用症状代替诊断；同时是儿童的要填写确切年龄、家长姓名、联系电话，是学生的要填写学校名称及班级。对可疑或确认的传染病应注明记号。

检查方法：现场抽由2-4个诊断室，有发热门诊、腹泻门诊的门诊日志必查。

检查重点：发现有诊断为传染病的应记录并与传染病登记册、报告系统进行核对。同时检查是否存在漏项、以“成”代替年龄、不填写儿童家长信息及学校信息、以症状代替诊断、以门诊日志代替收费记录等。

特别提醒：1、按国家基本公共卫生对慢病管理的要求，对35岁以上初诊病人必须测血压，应在门诊志上体现。

2、门诊日志及病人住院登记本是传染病漏报检查的重要的医学文书，务必要纳入到基层医疗机构的日常监督检查中。

（三）处方

1、定义  处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。（《处方管理办法》第二条）。

2、处方格式：《处方管理办法》第五条　处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

3、处方制作的基本要求  在《处方管理办法》第六条、第十九条、第二十八条对处方制作的一般规则、药品剂量、电子处方等均作了详细规定。总体要求是：项目填写齐全，药物名称及用法、用量书写标准，医师签名与留存一致。药品不得超过5种，用量不得超过7天。计算机开具普通处方应打印出纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的纸质处方经医师签名或者加盖签章后有效。

4、处方权的取得 《处方管理办法》 第八条、第九条、　第十条、第十一条、第十二条、第十三条对普通处方权、麻醉药品处方权的取得作了规定。注册在本机构的执业医师及乡镇医疗机构中的执业助理医师由本机构采用机构文件形式授予处方权，同时在文件后附医师本人签字字体或签章样，精麻药品处方权应由二级以上医疗机构承担培训、考试合格后由县级以上卫生计行政部门发文取得处方权，试用期人员不具备独立开具处方资格，进修医师通过培训单位考核可授予处方权。

5、精麻药品处方开具 《处方管理办法》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条对精麻药品处方开具作了规定。

1）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立包括二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证明、患者代办人员身份证明资料在内的病历，并签署《知情同意书》。为其开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
    2）注射剂麻醉药品和第一类精神药品每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

3）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方

应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

6、处方调配  《处方管理办法》第十一条、第二十九条、第三十条、第三十七条、第三十八条对处方调配作了规定。一是取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作；二是药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；三是药师调剂处方时必须做到“四查十对”；四是药师调配完处应签字；五是药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后方可调配精麻药品。
    7、处方保管  《处方管理办法》第五十条对处方保管作了详细规定。　处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

    8、常见问题：项目填写不全、药品名称不正确、无诊断用药、不合理使用抗菌药物及激素、处方格式不正确、使用普通处方开具精麻药品、药师调配、核对不签字或签字不全。

    9、检查方法及重点  1）在药房查看6个文件：一是机构对取得执业资格并注册在本机构医师的处方授权文件及签字签章留样；二是精麻药品处方授权文件及签字签章留样、卫生行政部门发文确认人员名单；三是抗菌药物目录及使用授权文件；四是药师签字留样件；五是实习或进修人员带习指导文件；六是处方集及开展处方点评资料。

    2）抽5份精麻药品处方，查处方医师、调配药师是否取得格、处方格式、开具用量、医师及药师是否签字和签字是否与留样一致。

同时要求处方管理部门提供2年前任意月份精一及麻醉药品处方，查其保存情况。

3）抽门诊癌痛病人精麻药品档案5份，查是否有二级以上医疗机构的病情证明（检验、检查报告无效）、是否签署麻醉药品使用知情同意书，是否有患者本人及代办人的身份证明。

温馨提示：本档案没有文件规定具体保存时间，个人认为，应在患者最后一次使用后，按麻醉药品处方保存的时间3年进行。

4）抽查近期处方50份（如果是手写处方应包括儿科、急诊处方），检查处方格式是否正确，项目是否填写齐全，药物名称及用法、用量是否按规定书写，医师、药师签名与留存一致，药品是否存在超过5种、用量是否超7天，是否存在不合理用药及滥用抗菌药物，计算机开具普通处方是否打印签名或者加盖签章后有效。

同时要求处方管理部门提供11个月前任意一天的处方，查处方保管。

检查建议：检查处方时应将开具处方医师、调配药师的姓名记录，同时对各类处方缺陷进行统计，以便在进行检查情况反馈时提出整改意见，如现场发现使用未取得处方权人员开具处方构成立案条件的，应将处方作证据调取。同时要高度重视抗菌药物、激素的滥用问题。

   （四） 病历

1、定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。（《病历书写基本规范》第一条 ）。

2、病历中主要医学文书的制作要求

1） 病历首页 应按《 四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病历首页（2014）的通知（川卫办发[2014]135号》的规定，使用全省统一的首页，并将项目按规定填写完整理。

常见问题：未使用统一首页、项目填写不全。

    2）出院证明  证明编号、姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、主治医师及经治医师签名、病情况证明章。

    常见问题：无证明编号、诊疗经过和出院医嘱不详、上级医师或科主任未签名、未加盖专用章等。

3）入院记录：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。患者入院后24小时内完成。

常见问题：入院记录的入院时间与记录时间逻辑错误、主述不明确或用疾病诊断作主诉、病情陈述者无签字履印确认、女性病人不记录月经生育史，未按规定的24小时完成内，无病历完成时间。

   4）病程记录：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

    首次病程记录：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

   首次病程记录与入院记录的区别：

   （一）首次病程记如特点：（要求突出本病例特点） 1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年），男/女性；2、病程有多长时间、起病缓急； 3、主要病史（重要的阳性症征及有鉴别意义的阴性症征）； 4、重要的（相关的）既往史、个人史、家族史等； 5、体格检查； 6、辅助检查. 

    （二）初步诊断及诊断依据 

    （三）鉴别诊断并进行分析。 

    （四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。

    入院记录的要求：

    按照病历书写基本规范进行书写，重点突出现病史的六个方面：①起病诱因、②发病情况、③主要症状特点及其发展变化情况、④伴随症状、⑤发病后诊治经过及结果、⑥睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

    常见问题：首次病程记录不及时，复制入院记录，记录时间逻辑错误、无记录完成时间、医师不签字。

   5）上级医师查房记录：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

常见问题：上级医师查房不及时，或未出现上级医师查房，在制定三级医师查房制度时，如本院无主治医师、副主任医师，应采院领导、科室主任、经治医生级查房。上级医师未对记录进行审签，无上级医师提出的检查、治疗方案。

术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括诊断是否清楚、术前准备情况、手术指征、手术方案(有无替代治疗方案)、麻醉方式、是否需要备血、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

    常见问题：在民营机构或中心卫生院很多应进行术前讨论的没有进行，讨论记录格式不正确，没有将术前讨论的目的记录清楚。

7）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

常见问题：较多手术病历中无术前访视记录。

8）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

常见问题：较多手术病历中无手术安全核查记录。

9）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

应按照行业标准《麻醉记录单  （WS329—2011）》使用标准的麻醉记录单。

常见问题：未使用规定的麻醉记录单。

10）输血记录：输血记录检查至少应包括以下医学文书：临床输血治疗知情同意书、临床输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单、输血医嘱及病程记录中的输血前评估、输血记录、输血后评估。

常见问题：输血病历中无输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单，医嘱中无输血医嘱，输血记录中无双人双签字，病程记录的中输血记录不全，输血前评估无数据、输血记录无起止时间、滴速、有无不良反映等，输血后评估不及时、无检验数据支撑。

11）各类检验检查报告：

常见问题：机打报告不签字、检验报告不双签字，可能出现检查部位与报告部位不同。

12）各类知情告知  包括：入院须知、离院责任书、授权委托书、各种知情告知医疗文书（医患沟通记录表（入院72小时内至少一次沟通）、 大额/自费药品、检查项目知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、基本医疗保险特殊检查治疗审批表、消化内窥镜检查风险知情同意书、血液制品治疗同意书、门诊（手术室外）检查（手术）麻醉同意书。

    妇产科专用：放（取）环手术同意书、人工流产同意书、引产术知情同意书、产科分娩风险知情同意书、住院产妇办理《出生医学证明》及办理住院须知、新生儿疾病筛查知情同意书。

    常见问题：应告知项目不全，告知内容与实际情况不相符合，内容填写不全，告知不及时，签字字体不一致，未履手印。特别是本人签字及未成年人也在使用授权委托书。

13）医嘱  包括长期和临时医嘱

常见问题：临时医嘱执行时间逻辑错误，护士签名用划线进行。可能存在不合理用药及滥用抗菌药物。比如：未按照中成药临床应用指导原则，使用两联甚至三联注射制剂输注，没有按照药物的药动学、药效学来合理用药，激素及质子泵抑制剂的不合理使用。

   14）病历与病案的排序顺序：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第九条  住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
　　病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

    常见问题：不按规定秩序装订或放置。

3、病历的检查方法及检查重点

分科室抽查病历和病案。每科至少2份，应包括输血病历及产科病历特别是剖宫产病历。

检查要点：是否使用规定的病历首页并全部填写、填写内容是否与病历内记录一致；病情证明（出院证明）是否编号并加盖专用章、医生及上级医师是否签字、出院医嘱是否详实；入院记录是否在24小时内完成、病情陈述者是否签字履印确认、病史是否记录清楚、女性病人有无记录月经婚姻生育史、有无记录完成时间及是否存在记录时间逻辑错误；首次病程记录是否在8小时内完成、有无记录完成时间；病程记录的时间是否符合逻辑、主治医师（科主任）是否在48小内查房并提补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划、上级医师查房记录是否由其本人签字、是否存在未取得资格人员独立签字。医嘱是否存时间逻辑错误、是否存在不合理用药及滥用抗菌药物、输血及特殊检查病员是否有医嘱、医师、执行护士是否按规定签名，是否有无资格人员独立签字，护理记录上是否存在未取得护士执业资格或未注册护士独立签字。输血病历中有无完整的输血治疗知情同意书、临床输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单，病程记录中的输血前评估、输血记录、输血后评估是否按要求记录；手术病历中是否使用行业标准的麻醉记录单、是否有手术安全核查表、是否有术前小结、术后访视；是否根据病情情况签订各项知情同意书、签字人员字体是否一致、是否履印。

4、病历保存 ：《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。

（五）运行记录

疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录主要检查是否组织、是否如实记录、参会人员是否记录职务及职称、是否有护理人员参会、会议记录格式是否正确。

手术登记本主要检查登记项目是否齐全，是否存在超出核准科目开展手术，是否开展二级以上限制技术。

各种类消毒记录、医疗废物处置记录主要检查记录时间是否存在逻辑问题，是否有相关人员签字。

人流登记本主要检查孕14周以上人员的引产记录，是否按照规定收齐相关资料。

（六）医学证明

医学证明文书是由医疗机构向患者等需求方出具的与病情相关的证明类材料；由于其缺乏统一的管理规定和行业标准，导致在医疗证明类文书的管理方面出现了诸如：出具虚假证明、人情证明、以证明代鉴定等违规现象，给医疗机构和医务人员带来了较为严重的职业风险隐患。

医学证明主要包括：出生医学证明、死亡证明、出院证明、病情证明、医学鉴定报告等，除出生医学证明、死亡证明有较规范的要求外，其他医学证明均未设置规范要求，所以为降低风险，各医疗机构应制订较为完善的医学证明管理制度，指定专兼职人员管理，所有医学证明都应有编号、登记、医师签字，需要上级医师签字确认的应由上级医师签字后方可有效。

开展医学文书监督检查的几点体会

    1、由浅到深逐步开展。在医学文书检查中，格式化要求、时限性、逻辑性、人员资质等问题所需的检查技能相对较少，也是容易查到问题的地方，可以先行展开。

2、邀请专家、将医学文书检查与指导基层机构相结合。邀请区域内临床经验、理论知识丰富的从事医疗质量管理的人员参加监督检查，指导对医学文书的检查并结合检查结果对基层医疗机构的医务人员进行相关知识培训。同时卫生监督员也对合理用药、正确使用抗菌药物、医学文书质量得到培训提高，为医疗服务卫生监督更深入打下基础。

3、指导查处并重，以查处促整改。开展医学文书的监督检查目的很明确，首先是要查处违法行为，然后是督促规范医学文书制作，为防范医疗纠纷奠定基础，所以在检查中发现的违法行为一定要得到查处。同时要督促基层医疗机构建立符合本院实情的核心管理制度，逐步提高医学文书制作水平，强化医务人员依法执业知识培训，努力提高医疗机构及医务人员依法执业和自律性，共同服务好群众健康。