医务人员不良执业行为是医疗行业中的“牛皮癣”。区卫计局历来高度重视医疗监管，但由于法规不完善、管理者及医务人员认识不足、没有与个人执业资质绩效及职称挂钩等原因，以至于医务人员长期存在大量不良执业行为。据不完全统计，2013年我区212个医疗机构1051名医务人员查实不良执业行为1760余条，人均1.7多条。

为进一步加强医疗卫生监督管理和行风建设，规范医务人员执业行为，促进依法执业、规范执业、廉洁行医，提高医疗质量、保障医疗安全，树立卫计系统“白衣天使”的良好形象，沙湾区卫计局出台了《乐山市沙湾区医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》，在对全区医务人员进行全员培训后，严格检查记分，惩处兑现，医务人员不良执业行为大为减少，有效地促进了医疗质量的提高，减少了差错事故的发生。

一、基本情况

（一）系统概况

沙湾区共有各级各类医疗卫生机构212个，其中：综合医院8个，妇幼保健院1个，乡镇（中心）卫生院13个，社区卫生服务中心（站）4个，村卫生室143个，门诊部（诊所）43个，共有住院床位948张，专业卫生技术人员1051人。

（二）背景目的

沙湾卫计行政部门历来高度重视医疗机构监管，但在对医疗卫生机构的日常监管中发现一个怪现象，经常发现部分医务人员长期存在大量不良执业行为。主要包括三方面的行为：一是卫生法律法规有要求但没有处罚性条款的，如医务人员未佩带标牌或者未穿工作服开展医疗活动、非乡镇医疗机构的助理医师多带带执业不开具医学文书；二是违反诊疗技术规范没有造成任何后果但又无惩罚性规定的，如不按时完成病程记录、医学文书中不按规定签名或签章仅打印名字；三是有违反医德医风但又不够纪检处理的；如脱岗、串岗或上班时间干私活、玩手机电脑游戏、服务态度生、冷、硬、顶，与病人或其家属发生争执等。依据现行的法律法规及相关政策只能向医疗机构提出批评，责令整改，没有有效的制度及规定对医务人员个人实施有效的惩处。加之个别医疗机构负责人对这些不良行为的危害性认识不足，管理不到位，致使不良行为屡查屡犯，久而久之在一些单位中形成了“拖、散、懒、浮”的风气。实质上已影响到医疗安全和质量，甚至影响到卫计系统的形象。局领导班子和监管人员以问题为导向，寻找有效监管的路径，在充分调查研究的基础上，借鉴交警12分扣分制，结合卫计系统特点对沙湾区医务人员实施12分制不良记分管理。

（三）主要内容

不良记分的对象为全区医疗机构所有医务人员，包含执业（助理）医师、执业护士、检验士（师）、药剂士（师）等有卫生技术人员资格或者职称的人员以及医学生、试用期医学毕业生。记分内容涵盖了医疗质量、医疗安全、医德医风等各个方面。通过卫生执法监督检查、考核、医疗纠纷处理、医德医风管理（群众投诉、来信来访、监督电话、病人问卷调查）等途径获取，对医务人员在执业活动中，有不良执业行为按其程度和不良后果分别给予1、2、4、6、12分值进行累积记分。记分周期以自然年度为单位，年底清零。对一次性被记12分的取得执业证书的医务人员，提前进行考核，直接认定为考核不合格，离岗培训3至6个月，然后由区卫计局组织进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医务人员在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格者，注销注册，收回执业证书。对年度内累积记分超过12 分或者连续两个年度累积记分超过6 分的取得执业证书的医务人员，离岗培训至少3 个月，然后由区卫计局组织进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医务人员在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格者，责令医疗机构将其调离原工作岗位并做低聘、缓聘、解职待聘或解聘处理。对取得资格证书但未取得执业证书或者仅具备职称的医务人员，离岗培训3至6个月，然后由区卫计局组织进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医务人员在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格者，责令医疗机构将其调离原工作岗位并做低聘、缓聘、解职待聘或解聘处理。对医学生、试用期医学毕业生，不良执业行为记分一次性被记12分的、年度内累计记分超过12分的或者连续两个年度累积记分超过6分的，在《通知书》或者复核意见生效后责令医疗机构立即终止其医学教育临床实践。

二、做法及措施

（一）精心制定

我区现行的医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）（2014版）已是第二版，中间几易其稿。制定之初，由局医政股牵头，局纪检委、区执法监督大队、区医疗质量管理专家组、各医疗机构负责人提供常见、多发的不良行为。组织专业人员形成初稿，公开征求意见，并报市局和市卫生执法监督支队给予指导，随即下发执行。执行中发现的问题及卫计系统相关新规定，定期补充或修订。制定中，坚持不良行为“源于法规、规范、文件规定，严于法律法规，处理不超越法规”的原则。

（二）全员培训

为帮助医务人员正确理解和掌握该“管理办法”的实质内容，由区卫计局组织，区医保局、卫生执法监督大队参与，在城区片区、牛石片区、太平片区分别举办了“沙湾区医务人员不良执业行为记分管理”培训班，区境内各医疗卫生单位医师、护士及其他卫技人员共630余人参加了培训。

区卫计局局长就沙湾区实行医务人员不良执业行为记分管理的背景、目的及重要意义作了讲话，要求医务人员严守职业道德、规范执业行为、提高综合服务能力。区医保局局长充分肯定了“沙湾区实行医务人员不良执业行为记分管理”对实施基本医疗保险总额控制管理的重要作用，要求医务人员严格把握入、出院指征，用好手中的笔，开出高质量的处方。局医政股、区卫生执法监督大队人员就《乐山市沙湾区医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》内容和如何实施进行了具体培训讲解。

（三）严查记分

一是每季度开展监督执法检查，二是每半年开展医疗质量安全巡查，三是开展传染病、院感等专项检查，四是开展夜间检查等日常性抽查，五是与医保局等部门进行联合检查，六是收集信访、纪检、事故处理等方面信息。一旦发现医务人员有不良执业行为，制作现场笔录、询问笔录由当事医务人员签字确认，并留存纸质、影像资料，随即现场或在5个工作日内制作《沙湾区医务人员不良执业行为记分通知书》，并及时送达当事人。

（四）规范建档

实行医务人员不良执业行为记分登记查询制度。局医政股负责医务人员不良执业行为分值的登记管理，建立医务人员个人不良执业行为记分电子和纸质档案，并提供查询。凡下发《通知书》被记分者，局医政股均一一建档，包括每次记分情况及累积总分。

（五）惩处兑现

每季度将医务人员的不良行为及记分情况进行全系统通报。凡记分达到办法规定的惩处条件时，立即对医务人员做出处理决定并通报全系统，随即监督执行到位。每次不良记分，都会与医务人员的定期考核、职称评定、绩效挂勾。3年来，依照管理办法共对3名医务人员分别做出了取消评优晋升、离岗培训3个月、调离原工作岗位的处理，医疗机构也扣发了其个人绩效。

三、实施效果

不良执业行为记分管理办法实施三年来，2013年共对176人次记不良分值；2014年共对72名医务人员的不良执业行为确认记分，一次性记6分的1人次，一次性记4分的5人次，一次性记3分的4人次，一次性记2分的47人次，一次性记1分的15人次；2015年共对51名医务人员的不良执业行为确认记分，一次性记6分的0人次，一次性记4分的6人次，一次性记3分的1人次，其余人次为记3分以下，2年累积计分超过6分的3人次。在2013年到2015年不良执业行为

管理办法实施的3年里，被记分的人次逐年降低，医务人员的不良执业行为得到有效遏制。沙湾区作为全市第一个实行医务人员不良执业行为“12分”记分管理的区县，经过三年的实践，这种管理模式对医务人员执业行为的约束及医疗质量的提高起到十分重要的推动作用，已取得明显的效果。

四、存在问题及下一步打算

医务人员不良执业行为记分管理工作，领导重视，统一监管人员及机构负责人的思想，组织协调，全力推动是关键；广泛征求意见，精心制定，全员培训是基础，多部门、科室协作，多形式严查落实是抓手；规范建档、惩处兑现是保障。执行中还存在部分医务人员重视度不够、执行标准宽严不一、机构负责人使用管理办法主动管理不强、部门协作合力不够等问题。在下一步的工作中：一是结合分级诊疗、多点执业等新工作新问题进一步修订管理办法，二是强化培训工作；三是统一执行标准，制定详细的实施标准；四是强化多部门、科室协作，形成监管合力。